張　輝

【摘要】 目的 探討在無球囊預(yù)擴張的情況下，直接置入冠狀動脈內(nèi)支架治療冠心病的臨床療效。方法 對30例冠心病患者進行選擇性冠狀動脈造影，在無球囊預(yù)擴張的情況下，直接置入冠狀動脈內(nèi)支架，分析療效和成功率。結(jié)果 30例患者中有34處病變（置入支架），不預(yù)擴張成功置入32個支架，成功率 93．75%，有2處（2%）病變支架不能通過，經(jīng)預(yù)擴張后再次成功置入，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在選擇的冠心病患者中行直接冠狀動脈支架置入術(shù)是安全可行的，這種操作方法的優(yōu)點是由于不預(yù)擴張病變，血管損傷輕，減少了術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的機會，同時降低患者的費用，減少造影劑用量，支架定位準確，縮短手術(shù)時間及X線曝光時間。

【關(guān)鍵詞】冠心病；冠狀動脈；支架

1 資料與方法

1．1 病例選擇 2006年8月至2007年12月對30例冠心病患者采取了直接冠狀動脈支架置入術(shù)，男21例，女9例，年齡40~72歲，平均（48．9±6．8）歲，均符合以下條件：病變無明顯鈣化、扭曲及成角；病變長度<25 mm；血管直徑≥2．5 mm；靶病變部位前的冠狀動脈血管無彎曲或輕、中度彎曲；血管狹窄程度<90%，病變血管限于A型和B型^[1]。其中19例為穩(wěn)定型心絞痛，11例為不穩(wěn)定型心絞痛；6例有陳舊性心肌梗死病史，伴糖尿病者4例，伴高血壓5例。所有患者均常規(guī)進行冠狀動脈造影明確病變血管的支數(shù)、部位及狹窄程度。30例患者中單支病變24例，多支病變6例。

1．2 方法 患者在冠狀動脈支架置入前1~2 d均服用阿司匹林300 mg，1次/d，抵克力得250 mg，2次/d。術(shù)后繼續(xù)服用4周，停服抵克力得，阿司匹林服用3個月后減量為100 mg，1次/d，長期維持。均選用股動脈入路，手術(shù)開始時以動脈鞘管給予肝素3000u，每延長1 h追加肝素1000u，適合行支架置入術(shù)者追加肝素至10000u。術(shù)后4 h根據(jù)ACT情況拔除鞘管，皮下低分子肝素注射5~7 d。均常規(guī)進行冠狀動脈造影，多體位投照后確定病變類型、長度和參照血管的直徑，并根據(jù)目測估計的血管病變特點，考慮是否行直接支架置入術(shù)^[1]。所有病例直接將帶球囊的支架送至未經(jīng)預(yù)擴張的病變部位，準確定位后以≥12個大氣壓（1個大氣壓=101．325 kPa）擴張釋放支架，支架釋放時使用同一種支架球囊進行加壓擴張，如果直接支架送入不成功，則小心退出支架，用標準小于血管直徑的球囊預(yù)先擴張靶病變處，然后再置入支架，支架置入后，如近端或遠端殘余狹窄明顯，則用球囊加壓再擴張。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ²檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

30例患者中左前降支（LAD）13例，右冠狀動脈（RCA）9例，左回旋支（LCX）8例。病變分型：A型17例，B型13例。支架的直徑為3．0~3．4mm，長度為8~20mm，支架釋放的壓力為1215．9~1621．2kPa，擴張時間為10~30s。30例患者有34處狹窄病變，直接冠狀動脈置入支架一次通過狹窄病變者28例，1例LAD B1病變和RCA B1病變直接支架未通過，緩慢退出支架，用直徑2mm球囊預(yù)擴張后支架順利通過并準確釋放，直接冠狀動脈支架置入成功率為93．75%。成功的28例患者用定量冠狀動脈造影結(jié)果分析，支架置入前血管狹窄程度為70%~90%，術(shù)后血管殘余狹窄程度為8%~12%，平均（7．4±2．3）%，術(shù)前后比較P<0．05；平均血管直徑由（1．41±2．21）mm增至（3．25±0．25）mm，X線曝光時間為（12．4±5．6）min，平均住院時間（8．9±3．4）d，P<0．05。術(shù)后TIMI血流均達III級，住院期間無急性和亞急性支架內(nèi)血栓閉塞及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后門診采訪或電話隨訪3~18個月，發(fā)生術(shù)后再狹窄1例，造影后再次行支架置入術(shù)，術(shù)后癥狀及ECG均明顯改善。

3 討論

傳統(tǒng)的支架置入為冠狀動脈支架置入前先用球囊進行預(yù)擴張，然后再置入支架，但用球囊預(yù)擴張靶病變部位，可造成靶病變部位內(nèi)膜的二次損傷，有時導致嚴重的內(nèi)膜撕裂，發(fā)生嚴重夾層，且膠原和組織因子的暴露使血栓形成、急性血管閉塞及嚴重缺血并發(fā)癥的危險性增加^[2]。有選擇的進行冠狀動脈支架置入術(shù)可減少血管內(nèi)膜撕裂、血管痙攣或血管閉塞等急性并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中急性致命性的冠狀動脈循環(huán)中斷的風險。直接冠狀動脈支架置入術(shù)可用于A型病變，也可用于B型病變及輕、中度鈣化病變，但禁用于廣泛鈣化病變。支架置入術(shù)后的患者可以使冠脈血流增加，保持有較好的冠狀動脈儲備力，維持心臟整體和節(jié)段性功能，防止心室結(jié)構(gòu)重塑^[3]。這種操作技術(shù)的優(yōu)點是縮短手術(shù)操作時間及X線曝光時間，減少造影劑用量，降低費用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在選擇性的冠心病患者中，不做預(yù)擴張直接冠狀動脈支架置入是一種安全、有效的治療方法，并有一定的可行性和安全性，值得同行在臨床中進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］ 申娟.直接冠狀動脈支架置入治療冠心病43例.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2004，39（4）：716.

［2］ 陳英.無球囊預(yù)擴張直接冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)的應(yīng)用體會.錦州醫(yī)學院學報，2005，26（1）：63.

［3］ 王勇，馬長生，張曉，等. 直接冠狀動脈支架置入的療效觀察.中國介入心臟病學雜志，2000，8（4）：198.