魏世雋　陳莊洪　徐　峰

【摘要】 目的 控討應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎形骨折的療效。方法 回顧性總結(jié)了17例肱骨近端粉碎形骨折病例資料。按NEER分型，三部分骨折11例，四部分骨折6例，均行切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果 17例均經(jīng)獲隨防，時(shí)間18~36個(gè)月，平均24個(gè)月。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Constant-Murley評(píng)定方法，優(yōu)良率達(dá)88.2%。結(jié)論 對(duì)于肱骨近端粉碎形骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后早期開始功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】肱骨骨折，近端；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外科手術(shù)お

Locking plate osteosynthesis for comminuted fractures fo the proximal humerous

WEI Shi-jun,CHEN Zhuang-hong，XU Feng. Department of Orthopaedics Surgery,Wuhan General Hospital of PLA

Hubei Wuhan,430070,China

【Abstract】 Objective To investigate the minimally invasive operative treatment for the irreducible proximal humerus Fracture and dislocation and how to elevate the effection of treatment. Methods 17cases of the comminuted proximal humerus Fracture. Base on NEER system. 11cases of the three-part lesion and 6 cases of the four-part lesion were reduced openly and fixed internally with Locking plate, Early rehabilitation was done. Results 17 cases were followed-up, at a mean fellow-up of 24months(18 to 36). According to Constant-Murley evaluation, Excellent and good rate was 88.2%. Conclusion Locking plate osteosynthesis for comminuted fractures of the proximal humerous of young patients has advantages of minimal trauma, reliable fixation and improving functional recoverey.

【Key words】Humeral fractures, proximal;Fracture fixation, interal ; Surgery, operative

肱骨近端粉碎形骨折指肱骨近端骨折（NEER 分型）中的三部分，四部分骨折，對(duì)于此種類型骨折以中老年患者多見，普遍有不同程度的骨質(zhì)疏松，過去采用普通的T形鋼板內(nèi)固定因?qū)钦劢斯潭ú粔驁?jiān)強(qiáng)，都需要術(shù)后輔以石膏外固定保護(hù)，因而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，而一期人工關(guān)節(jié)置換顯然并不適合于所有患者，本院在2004-2006年采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療17例肱骨近端粉碎形骨折，取得良好效果，現(xiàn)分析討論如下。

1 臨床資料

本組病例17例，其中男性12例，女性5例，年齡39~67歲，平均53.4歲；受傷原因：摔傷13例，交通事故傷4例。骨折類型按照NEER分型：三部分骨折11例，四部分骨折6例。手術(shù)時(shí)間：均于傷后5~7 d內(nèi)手術(shù)。

1．2 治療方法 手術(shù)采用三角肌胸大肌間隙入路，一般以骨折處為中心作小切口顯露，注意游離保護(hù)頭靜脈（將其牽向內(nèi)外側(cè)均可）。先用巾鉗扣住大（?。┙Y(jié)節(jié)骨折塊牽回原位與肱骨頭組合成整體后用克氏針臨時(shí)固定以恢復(fù)肱骨近端的完整性，然后助手順畸形方向持續(xù)牽引，術(shù)者應(yīng)用推頂或撬撥等手法將骨折斷端復(fù)位，應(yīng)該注意復(fù)位困難多是因?yàn)殡哦^肌長(zhǎng)頭肌腱卡在骨折斷端之間造成，對(duì)于附著在骨折塊上的軟組織盡可能的少剝離，牽引上臂的同時(shí)前屈一般即可使肱骨近端骨折復(fù)位，在確認(rèn)骨折處恢復(fù)解剖對(duì)位對(duì)線后行內(nèi)固定（結(jié)節(jié)間溝是判斷骨折解剖復(fù)位的重要標(biāo)志），將鎖定鋼板均置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，鋼板近端注意不可超過大結(jié)節(jié)頂端，鋼板近端的鎖定螺釘通過配套的專用帶螺紋的導(dǎo)向器鉆孔擰入，對(duì)于合并肩袖損傷的，采用不可吸收線修復(fù)并縫合固定于鋼板近端的縫合孔。所有病例術(shù)后次日疼痛緩解后即可開始患肢肌肉等長(zhǎng)舒縮鍛煉，三角巾懸吊保護(hù)2周后即逐步開始早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 治療結(jié)果

17例均獲隨訪，隨訪時(shí)間18~36個(gè)月，平均24個(gè)月。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Constant-Murley絕對(duì)值評(píng)分方法^[1~2]：總分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動(dòng)范圍40分，三角肌力量25分。術(shù)后總評(píng)分大于90分為優(yōu)，80~89分為良，70~79分為一般，低于70分為差。所在病例術(shù)后復(fù)查X光片均獲得滿意復(fù)位，本組病例中優(yōu)10例，良5例，可2例，差0例，總優(yōu)良率達(dá)88.2%。本組病例未發(fā)現(xiàn)肱骨頭完全性壞死者。

3 討論

肱骨近端粉碎形骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，骨折造成肱骨頭血供明顯受損，而且多同時(shí)伴有肩袖及關(guān)節(jié)囊損傷，治療上難度較大，保守治療關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。作者認(rèn)為對(duì)于肱骨近端粉碎形骨折的治療，盡早恢復(fù)患肢功能是根本。AO/ASIF根據(jù)肱骨近端解剖力學(xué)特點(diǎn)研制的肱骨近端鎖定鋼板能夠提供更合理的內(nèi)固定及減少術(shù)中軟組織的剝離，術(shù)后可以獲得良好的功能恢復(fù)，這一點(diǎn)已經(jīng)得到了臨床證實(shí)^[3]。

對(duì)于肱骨近端粉碎形骨折，術(shù)中對(duì)于局部血運(yùn)的保護(hù)尤為重要，只有盡可能少的破壞骨折端及肱骨頭的血供才能獲得較好的療效，由于肱骨近端的解剖學(xué)特點(diǎn)，骨折后來自旋肱前動(dòng)脈分支的血供已經(jīng)遭到破壞，而來自旋肱后動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)分支常常是肱骨頭免于缺血壞死的關(guān)鍵^[4]，因此術(shù)中切不可剝離后內(nèi)側(cè)的軟組織。需要注意的是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱往往是阻礙骨折復(fù)位的一個(gè)重要因素，它常常卡在骨折斷端之間。大（?。┙Y(jié)節(jié)附著的軟組織對(duì)于術(shù)后肱骨頭血運(yùn)的重建至關(guān)重要，因此復(fù)位時(shí)切忌剝離，應(yīng)使用巾鉗將其拉回原位以克氏針臨時(shí)固定將肱骨近端變?yōu)橐粋€(gè)整體以便于進(jìn)一步處理。

肱骨近端鎖定鋼板的解剖形設(shè)計(jì)同傳統(tǒng)的鋼板相比明顯減少了術(shù)野軟組織剝離，遠(yuǎn)端的楔形設(shè)計(jì)可以方便鋼板沿骨面向下插入。傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板是通過螺釘將接骨板緊壓在骨表面來獲得內(nèi)固定的穩(wěn)定，而肱骨近端鎖定鋼板通過近端螺孔內(nèi)的內(nèi)螺紋與鎖定螺釘螺帽上的螺紋相錨合構(gòu)成一個(gè)類似內(nèi)固定支架形式的有機(jī)整體，鋼板螺釘系統(tǒng)的內(nèi)在穩(wěn)定性對(duì)骨折重建后穩(wěn)定性的維持起到了至關(guān)重要的作用，可防止螺釘對(duì)骨質(zhì)的內(nèi)切割而造成的把持力下降，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了條件。而且因?yàn)殒i定螺釘不會(huì)將接骨板緊壓在骨面上，所以對(duì)鋼板下方骨質(zhì)的血供破壞相對(duì)較小。肱骨近端鎖定鋼板的近端螺釘呈多角度鎖定，提供了一個(gè)不同于傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板的多角度穩(wěn)定性，因此固定更合理更牢靠，需要注意的是鎖定螺釘必須通過鋼板配套的帶螺紋的導(dǎo)向器鉆孔擰入，因?yàn)榱W(xué)實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)擰入的螺釘偏離鎖定螺孔中軸5°時(shí)，釘板提供的成角穩(wěn)定性明顯下降^[4]。

在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能性上肩袖起著極其重要的作用^[5]，多數(shù)肱骨近端粉碎形骨折不同程度合并有肩袖損傷，撕裂的肩袖如果不修復(fù)或修復(fù)不良將直接影響術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，因此在處理骨折的同時(shí)應(yīng)注意修復(fù)肩袖，這對(duì)于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要，術(shù)中可以采用可吸收線縫合修復(fù)撕裂的肩袖，待骨折固定完成后將其縫合固定于鎖定鋼板近端的縫合孔。

參考文獻(xiàn)

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