郭海霞　劉　剛　帥海林　靖亞莎

[摘要]目的:比較分析手術聯(lián)合90Sr-90Y敷貼、手術聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射和局部糖皮質(zhì)激素注射三種方法治療瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：患者分為A、B、C三組，A組行手術聯(lián)合90Sr-90Y敷貼治療：手術切除病灶，術后予90Sr-90Y敷貼治療，每療程劑量900 cGy，小劑量分次，100～200cGy/次，隔日一次，每5次為一療程，共2～3個療程。B組行手術聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療：手術切除病灶，術中注射醋酸曲安奈德注射液, 術后每兩周1次，連續(xù)2～4月。C組：皮損內(nèi)注射醋酸曲安奈德注射液，每兩周1次，連續(xù)3～6月。結果：A、B、C三組總有效率分別為97%，80% 和53%。A與B組比較無顯著差異(P＞0.05)。A、B組分別與C組間比較均有顯著性差異(P<0.05)。結論：A、B組兩種綜合治療方法均較C組單一治療療效更為滿意。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；手術；90Sr-90Y；曲安奈德

[中圖分類號]Q813.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0076-02

Clinical Evaluation of three Methods in the Treatment of Keloid

GUO Hai-xia，LIU Gang，SHUAI Hai-lin，JING Ya-sha

（Department of Plastic Surgery, Changzheng Hospital of Tianjin, Tianjin 300120,China）

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of three methods of treatment of keloids: excision combined with postoperative radiation, excision combined with intralesional injection of steroid and intralesional injection of steroid.MethodsPatients with keloids were divided into groupA, B and C. In group A, keloids were removed by operation, followed by 90Sr-90Y irradiation of total doses of 900 cGy, 100～200 cGy of which was applied every other day 5 times a couse and 2-3 courses would be required to be cured. In group B, patients were treated with intralesional injection of 40 mg triamcinolone during and after operation excision, which was repeated once 2 weeks, 4-8 times in total. Patients of group C were treated with intralesional injection of single 40mg triamcinolone every 2 weeks, 8-12 times in total.ResultsAfter respective treatment, all patients were followed up for 24 months. The overall efficacy was 0.83%, 0.80% , and 0.53% in group A, B and C respectively. There was significant difference between group A and C (P<0.05), as is between group B and C.ConclusionIt was concluded that the effect of the combined therapy is more satisfactory than that of a single approach.

Key words：keloid；operation；90Sr-90Y radiotherapy；triamcinolone

對于瘢痕疙瘩單一療法往往療效差、復發(fā)率高。我科自2003年2月～2006年2月間，對60例瘢痕疙瘩患者進行手術切除后，輔以核素敷貼或局部注射糖皮質(zhì)激素兩種方法綜合治療，并與30例行單純局部注射糖皮質(zhì)激素治療組進行療效比較，顯示綜合治療較單一治療療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：90例瘢痕疙瘩患者均來自我科門診。隨機分為A、B、C三組，每組30例，其中男27例，女63例，年齡12～67歲，平均34.7歲。病程1～23年。病變部位：耳垂39例，胸部27例，肩胛部15例，上臂5例，腹部12例。病灶共98處，最大12.3cm×3.8cm ,最小2.1cm×0.8cm。既往未經(jīng)任何治療者19例，其他71例均接受過不同形式的治療，包括手術切除、電刀切除、冷凍、局部注射藥物、外用藥膏等。近3個月均未接受任何治療。

1.2 治療方法

1.2.1手術切除：A、B兩組患者瘢痕疙瘩病灶均采用局麻下手術切除,病灶面積較小者，在局麻下沿瘢痕疙瘩邊界內(nèi)垂直切開皮膚及皮下組織，切除瘢痕，于皮下組織層潛行分離，直至切口縫合后無明顯張力。較大病灶者，采取切除并自體全厚皮片移植修復術，移植皮片呈無張力縫合。略大于繼發(fā)的創(chuàng)面，避免皮片縫合后產(chǎn)生牽張力。術后適當加壓固定，所有病例供皮區(qū)均為腹部。

1.2.290Sr-90Y敷貼治療：對A組患者手術傷口直接縫合者，于術后3～4天即開始用90Sr-90Y放射性皮膚敷貼器（中國原子能科學研究原生產(chǎn)）行90Sr-90Y敷貼治療，植皮者待皮片完全成活后再開始90Sr-90Y敷貼治療。治療時采用90Sr-90Y敷貼治療器活性面直接接觸縫合處，小劑量分次，100～200cGy/次，隔日一次，每5次為一療程，每療程總量為900cGy,一般進行2～3個療程。為防止供皮區(qū)產(chǎn)生瘢痕疙瘩或瘢痕增生，術后也給予90Sr-90Y敷貼治療。

1.2.3 局部糖皮質(zhì)激素注射治療：對B組患者術中、術后糖皮質(zhì)激素注射治療：在切除病灶皮下縫合后，沿切緣兩側作真皮內(nèi)、緊貼真皮下分點注射醋酸曲安奈德注射液（昆明積大制藥有限公司；1ml:40mg）,術后需每兩周1次，連續(xù)2～4月。對C組患者以高壓注射器沿皮損周緣向皮損內(nèi)分點注射醋酸曲安奈德注射液（1ml:40mg），直至皮損表面變白，每兩周1次，連續(xù)3～6月。

1.3 療效判斷：參照蔡景龍等[1]制定的3級分類法進行評價。痊愈：疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無硬結或索狀條痕，治愈后12個月未見復發(fā)；顯效：痛、癢等癥狀消失或基本消失，60％～70％的瘢痕有軟化、變平或瘢痕疙瘩由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度，治愈后12個月未見復發(fā)；有效：局部復發(fā)，但未超出原有皮損范圍。仍有疼痛、瘙癢，但較前有所好轉(zhuǎn)；無效：痛、癢等癥狀減輕或無變化，瘢痕質(zhì)地、大小無變化或變化輕微，或曾經(jīng)達到臨床治愈的標準，療程結束后12個月內(nèi)又復發(fā)。痊愈加顯效例數(shù)的百分比計為有效率。

1.4 統(tǒng)計學檢驗：所有數(shù)據(jù)用SPSS10．0軟件包進行統(tǒng)計學處理，兩組間比較用卡方檢驗。

2結果

2.1 隨訪：術后半年內(nèi)每1～2周隨訪一次，之后每月隨訪一次，共24個月。

2.2 三組治療方法療效比較見表1。

2.3 并發(fā)癥：所有手術切口均Ⅰ期愈合，A組有3例出現(xiàn)局部色素脫失斑，未發(fā)現(xiàn)放射性皮炎等并發(fā)癥。B、C組分別有1、2例出現(xiàn)皮下萎縮；C組出現(xiàn)3例注射部位皮膚壞死，經(jīng)換藥處理后愈合，未見其他并發(fā)癥。

3討論

瘢痕疙瘩是一種以膠原纖維等細胞外基質(zhì)過度產(chǎn)生和沉積為特征的皮膚纖維化疾病。患者主要表現(xiàn)為局部皮膚的纖維組織過度增生、蔓延超過傷口，導致局部的痛癢和疼痛。其治療比較棘手，目前仍無特效的單一治療辦法，其主要問題是難以控制其較高的復發(fā)率[2]。Borok等[3]報道單純手術復發(fā)率為50%～80%，目前不主張行單一的手術治療，主張采用手術聯(lián)合放射或藥物治療等綜合療法。90Sr-90Y敷貼器治療機理是敷貼器上的放射性核素在衰變過程中釋放出β射線，作用于瘢痕組織中產(chǎn)生膠原成纖維細胞，成纖維細胞受到電離輻射作用后發(fā)生變性，減少了膠原的合成與沉積，達到治療目的。局部注射糖皮質(zhì)激素治療機制是，通過抑制球蛋白、膠原酶抑制劑來增加膠原降解。減少膠原合成和成纖維細胞的增殖，減輕傷口的炎癥反應，還可以使成纖維細胞的彈性蛋白合成減少，抑制成纖維細胞的增殖和凋亡及減少正常皮膚和瘢痕成纖維細胞的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原mRNA的合成，抑制瘢痕增生，達到治療目的[4]。

筆者采用手術聯(lián)合放療及手術聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療2種綜合方法治療瘢痕疙瘩，從根本上去除瘢痕疙瘩增生性病灶，松解瘢痕部位攣縮情況，修復因瘢痕疙瘩過度增生引起的局部形態(tài)改變或活動障礙，極大的改善了外觀畸形狀況，從美學角度提高了對瘢痕疙瘩治療的價值。并通過上述兩種治療機制很大程度上抑制復發(fā)率，明顯提高了臨床療效。本組資料顯示手術聯(lián)合放療組、手術聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療組和單純糖皮質(zhì)激素注射治療組總有效率分別為97%、 80% 和53%。兩種綜合治療組均較單純藥物注射組總有效率高，統(tǒng)計學檢驗有顯著性差異(P＜0.05)，兩種綜合治療組間無顯著性差異(P＞0.05)，與文獻報道[5-6]基本一致。

手術聯(lián)合90Sr-90Y敷貼治療避免了患者術后仍須接受注射疼痛，無痛安全，臨床觀察未見明顯副作用及并發(fā)癥。而局部皮質(zhì)類固醇注射，長期應用易出現(xiàn)皮下萎縮，皮膚變薄等并發(fā)癥。因此，手術聯(lián)合90Sr-90Y敷貼治療瘢痕疙瘩的療效更為滿意。

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[收稿日期]2008-11-05[修回日期]2008-12-16

編輯/張惠娟