丁靜山

【摘要】 乳腺癌的保乳手術(shù)在歐美等發(fā)達國家是治療乳腺癌的常規(guī)方法，并越來越受到更多患者的青睞，已成為治療早期乳腺癌的首選方案。近年來，隨著保乳術(shù)在乳腺癌治療中地位的提高，對乳腺癌保乳術(shù)的研究更為廣泛和深入，在新輔助治療的支持下，保乳術(shù)的應(yīng)用范圍進一步擴大。本研究著重對國內(nèi)外乳腺癌保乳術(shù)的歷史及其進展進行綜述研究，并對其發(fā)展前景做以展望。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；外科治療；保乳手術(shù)；進展

乳腺癌是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的女性常見的惡性腫瘤之一。近年來發(fā)病呈上升趨勢，在許多西方國家的婦科腫瘤中發(fā)病率最高^[1]，在我國大城市如北京、廣州等地，乳腺癌甚至成為女性惡性腫瘤的首位。其中，有絕經(jīng)史、有流產(chǎn)史、有藥物避孕史、有乳腺癌家族史、不良情緒、不良事件、情緒調(diào)節(jié)能力差、勞動強度大、年齡等是婦女患乳腺癌的突出危險因素^[2]。外科治療在乳腺癌治療中地位顯著，手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，從1882年Halsted“經(jīng)典”根治術(shù)到今天，乳腺癌的最佳手術(shù)方式一直是爭論和研究的熱點。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入和前瞻性臨床研究的開展，保乳手術(shù)已成為乳腺癌手術(shù)治療的一種重要形式。大量臨床研究業(yè)已證明，對早期乳腺癌若能正確應(yīng)用保乳手術(shù)，可取得根治疾病和提高患者生活質(zhì)量的雙重效果。乳腺癌保乳手術(shù)勢在必行，但需慎行^[3]。

1 保乳手術(shù)的歷史演變

乳腺癌保乳手術(shù)最早開展于1924年，Keynes采用乳腺腫塊切除和鐳針插植術(shù)治療早期乳腺癌獲得成功。1954年，Musta-kallio又報道了乳腺癌行腫瘤切除后放療，在腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)的病例中取得了可喜的效果。其后歐美許多國家都進行了前瞻性隨機對照試驗研究。1990年，在國際癌癥協(xié)會召開的早期乳癌治療討論會上，正式將保留乳房治療作為治療I，II期乳癌的一種適宜可取的方法予以肯定^[4]。目前，保乳術(shù)在美國占全部乳癌手術(shù)的50%以上，新加坡占70%~80%，日本超過40%，中國香港占30%，中國內(nèi)地還僅限少數(shù)大醫(yī)院開展^[5]。

2 保乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

保乳手術(shù)同時兼顧了患者的療效和生活質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不是所有乳腺癌都能行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)適應(yīng)證也不是一成不變的。中國對保乳手術(shù)一直持謹(jǐn)慎態(tài)度，大多數(shù)醫(yī)院選擇乳腺癌單發(fā)、周圍型、直徑為2~4 cm不等(多為2~3 cm)的患者^[6]。歐美國家對保乳手術(shù)選擇腫瘤大小較我國為寬，乃因西方國家婦女乳房偏大，且對保乳有迫切要求，故對瘤體直徑≤5 cm者也行保乳術(shù)。我國亦有報道^[7]，對瘤體直徑>3 cm同時<5 cm者，先行3~4個周期新輔助化療，使腫瘤直徑縮小為3 cm或以內(nèi)者,可行保乳術(shù)。在選擇病例時還需考慮下列條件：①瘤體大小與乳房比例適宜；②術(shù)中病理證實腫物手術(shù)切緣無癌細(xì)胞殘留；③腫瘤邊緣距乳頭的距離>3 cm；④腋窩無腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小；⑤術(shù)后形體美容效果的評估；⑥年齡35~45歲；⑦患者強烈要求保乳，并具備接受全程治療及終生隨診的條件；⑧患者了解此類手術(shù)與經(jīng)典手術(shù)或改良手術(shù)的優(yōu)缺點，并自愿接受此類保乳手術(shù)^[8]。

保乳術(shù)絕對禁忌證：多個原發(fā)病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化，但研究認(rèn)為，在某些患者中，只要切緣干凈，輔以放療及全身化療，也可行保乳手術(shù)；患側(cè)乳腺曾接受放射治療，若術(shù)后再放療，難免有些區(qū)域放療劑量過大；妊娠期間及手術(shù)切緣無法達到陰性者；術(shù)中手術(shù)切緣多次送檢持續(xù)陽性；小乳房，大腫瘤；不適應(yīng)放射治療的患者；膠原血管性疾病也應(yīng)視為相對禁忌證。以往被認(rèn)為是保乳禁忌的乳腺癌保乳治療情況，目前在國外隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)的適應(yīng)證有所擴大，對一些原先屬于保乳手術(shù)禁忌的乳腺癌患者也正在嘗試行此術(shù)式。是目前在中國開展保乳手術(shù)應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備條件，絕不可勉強從事^[9]。

3 保乳手術(shù)的手術(shù)方式

保乳手術(shù)即乳房部分切除術(shù)主要有象限切除、腫瘤單純切除、和腫瘤擴大切除術(shù)。象限切除包括了包塊所在區(qū)域的乳腺組織，表面皮膚和胸肌筋膜，若包塊位于乳房的外上象限，則和腋窩淋巴結(jié)作同一切口，整塊切除^[10]。該術(shù)式在歐洲國家應(yīng)用較多．因需切除過多的組織，影響乳房的美容效果，當(dāng)今應(yīng)用較少。腫瘤單純切除即緊鄰腫瘤切除病灶，因其局部復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)很少應(yīng)用，據(jù)報道腫瘤單純切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率高達36%^[11]。腫瘤擴大切除術(shù)，即切除腫瘤連同周圍部分正常組織。因其局部復(fù)發(fā)率低而且美容效果好，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用。關(guān)于腫瘤至切緣的距離，各家報道不一，一般為l~3 cm，切緣病理為陰性。美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項目強調(diào)切除肉眼判斷有“足夠”正常組織即可，甚至有1 mm無腫瘤浸潤的邊緣即可。另據(jù)報道^[12]：肉眼切緣陰性l cm與2 cm的10年局部復(fù)發(fā)率分別為18．6%與7．4%。于躍等研究表明，行局部擴大切除術(shù)時，切緣寬度2 cm已基本足夠，無需進一步擴大切緣寬度，否則可能會降低術(shù)后乳房美容效果^[13]。

4 前哨淋巴結(jié)活檢對常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃的沖擊

前哨淋巴結(jié)是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此以腫瘤引流的第一站淋巴結(jié)狀況來推斷腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。近年來，乳腺癌前哨淋巴結(jié)研究發(fā)展迅速，一系列大樣本、前瞻性臨床實驗證實前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的安全性，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期。前哨淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋清掃術(shù)后，腋窩復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥都很低^[14]。因此證實前哨淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以安全替代腋清掃術(shù)，且復(fù)發(fā)率較低。但乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)探查還存在不少問題，首先前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)存在假陰性，即在少數(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)陰性時，其后的腋淋巴結(jié)發(fā)生“跳躍轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象，或是前哨淋巴結(jié)內(nèi)已有微小轉(zhuǎn)移而常規(guī)病理方法未檢出，或檢出的前哨淋巴結(jié)不是真正的前哨淋巴結(jié)，此乃目前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)用于臨床的最大障礙。目前，歐美、澳大利亞大多數(shù)主要醫(yī)療中心，前哨淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已經(jīng)替代腋清掃術(shù)^[15]。Pumshotham等^[16]前瞻性隨機實驗也證實淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋清掃術(shù)可以顯著降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。前瞻性非隨機實驗的長期隨訪結(jié)果也獲得了類似的結(jié)果^[17-18]。

5 保乳手術(shù)的效果和前景

保乳術(shù)與全乳切除術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計學(xué)意義^[19]。在我國，由于醫(yī)患雙方對乳腺癌行保乳術(shù)的可靠性缺乏足夠認(rèn)識同時擔(dān)心保乳后腋窩淋巴結(jié)清掃范圍不夠和保乳后美容效果差，使得保乳術(shù)在中國的應(yīng)用較少^[20]。我國在目前和未來相當(dāng)長的一段時期內(nèi)，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)方式并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個體化綜合治療模式。手術(shù)仍可能普遍以改良根治術(shù)為主，但隨著早期診斷技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)將逐步取代改良根治術(shù)成為主要術(shù)式。前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用可避免一些不必要的腋窩清掃。總之保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用將使乳腺癌治療更加合理化、個體化。