姜艷萍

新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，發(fā)生率為圍產(chǎn)胎兒的5%。如搶救不及時(shí)，復(fù)蘇不得力，腦缺血、缺氧超過(guò)4~6 min，大腦細(xì)胞就有可能發(fā)生不可逆的損害。即使初期復(fù)蘇成功，胎兒自主呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)，也可能會(huì)留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，造成難以挽回的損失，筆者對(duì)100例正常分娩新生兒的呼吸動(dòng)作觀察結(jié)果表明：從娩出到開始呼吸平均6 s，至正常啼哭平均為15 s，恢復(fù)正規(guī)呼吸運(yùn)動(dòng)平均為28 s。若胎兒娩出1 min無(wú)呼吸為新生兒窒息。按Apgar評(píng)分作為判斷新生兒窒息的程度：≥8分為正常；4~7分為輕度窒息；≤3分為重度窒息。

1 新生兒窒息的原因

①胎位不正、胎兒過(guò)大、產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)致顱內(nèi)損傷造成中樞性呼吸抑制；②過(guò)期妊娠、胎盤老化，供血不足、胎兒因缺氧致宮內(nèi)呼吸，將渾濁的羊水、胎糞吸入呼吸道后阻塞，胎兒娩出后難以清除，發(fā)生胎糞吸入綜合征，為新生兒窒息的常見(jiàn)原因；③急產(chǎn)時(shí)胎兒被強(qiáng)烈的宮縮擠出產(chǎn)道，除嚴(yán)重的產(chǎn)道損傷外，常并發(fā)新生兒窒息；④臍帶因素：臍帶過(guò)短，臍帶繞頸或繞身，臍帶脫垂，致胎兒宮內(nèi)窘迫；⑤妊娠高血壓綜合征用大劑量的降壓藥、鎮(zhèn)靜劑；胎盤功能不全或并發(fā)胎盤早剝致宮內(nèi)窘迫；妊娠和并心臟病、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、慢性腎炎致胎兒宮內(nèi)缺氧，娩出時(shí)影響自主呼吸的建立。

2 新生兒窒息的預(yù)后

及時(shí)正確的處理窒息兒對(duì)爭(zhēng)取良好的預(yù)后至關(guān)重要，若心跳停搏后能在3 min內(nèi)使其恢復(fù)，自主呼吸能在20 min內(nèi)建立，預(yù)后良好。若5 min后Apgar評(píng)分<4分，死亡率達(dá)45%。20 min評(píng)分<3分，死亡率高達(dá)95%。所以持續(xù)低評(píng)分比早期低評(píng)分預(yù)后更差。輕度窒息能在4~6 min內(nèi)正確復(fù)蘇，對(duì)體格發(fā)育無(wú)影響。窒息時(shí)間>8 min，?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。如智力發(fā)育不良、腦性癱瘓等而致殘。

3 復(fù)蘇步驟

心肺復(fù)蘇是一連貫系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊密配合，不間斷的進(jìn)行。一經(jīng)確診胎兒窒息，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相互配合爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。①開放氣道：在1~3 min內(nèi)完成。胎頭娩出時(shí)即用紗布從額部向鼻、口、下頜擠擦黏液，身體娩出時(shí)立即用右手抓緊嬰兒雙腳，左手托頭(或?qū)⑻侯^放在產(chǎn)床上)成頭低腳高俯臥位，使咽部黏液順利流出，同時(shí)距臍輪10 cm處斷臍，搶救時(shí)臍動(dòng)脈插管和臍靜脈注藥用，將嬰兒呈頭低仰垂位放在急救床上，使氣管變直，用吸痰管插入咽喉部以下反復(fù)抽吸，爭(zhēng)取在胎兒第一口吸氣前清除氣道黏液，無(wú)啼哭時(shí)指彈嬰兒耳輪及足底部。經(jīng)上述處理仍無(wú)呼吸則進(jìn)行人工呼吸；②人工呼吸：用2~4層干紗布蓋于新生兒口鼻部，一手托嬰兒應(yīng)頸后，一手壓于上腹部，行口對(duì)口人工呼吸，施術(shù)者口要將嬰兒口、鼻罩嚴(yán)以防漏氣，頻率20~25次/min，吹入氣量300~500 ml，看到嬰兒胸闊隆起，每次吹氣時(shí)間1~1．5 s，吹氣時(shí)間占呼吸周期的1/3。如無(wú)呼吸或有胎糞吸入，立即在喉鏡直視下行氣管插管吸凈氣管內(nèi)黏液，接通供氧管，先用手捏氣囊人工呼吸，開始?jí)毫?．43~3．92 kPa，繼以1．47~1．96 kPa維持25~30次/min；③人工循環(huán)：由于呼吸停止后很快導(dǎo)致心跳停搏，同樣心跳停搏后也會(huì)引起呼吸停止，二者須有間隔，但心肺復(fù)蘇需同時(shí)進(jìn)行。方法：術(shù)者以拇指放在胸骨中下1/3交界處，其余四指托后背，以100次/min的頻率按壓胸骨，按壓與放松時(shí)間大致相等，使胸骨自行彈回原位，便于心室舒張，按壓深度3~4 cm。胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸的比例是：一人操作為15：2，二人操作為5：1。如心跳恢復(fù)，但心音不清或心率慢，用1：10000腎上腺素0．5~1 ml直接注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并加壓呼吸或予阿托品0．01~0．03 mg/kg靜脈注射；用5%碳酸氫鈉4~6 ml加等量10%葡萄糖從臍靜脈推注；用異丙腎上腺素0．2~0．4 mg或多巴胺5~20 ug/kg緩慢靜脈滴注。呼吸不自主或系麻醉藥引起者，靜脈推注納絡(luò)酮，每次0．01 mg/kg?？衫?、絡(luò)貝林可導(dǎo)致缺氧進(jìn)一步加重，導(dǎo)致呼吸衰竭，故應(yīng)慎用。

經(jīng)上述復(fù)蘇后，如觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)、紫紺消失、皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、自主呼吸恢復(fù)，為復(fù)蘇有效指標(biāo)。

4 復(fù)蘇后治療與護(hù)理

窒息兒復(fù)蘇后觀察3 d，治療或預(yù)防顱內(nèi)出血、腦水腫、吸入性肺炎、持續(xù)性胎兒循環(huán)、腎功能衰竭及水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。①取頭低腳高側(cè)臥位行體位引流；②保持呼吸道通暢，間斷或持續(xù)給氧，復(fù)蘇后雖然自主呼吸恢復(fù)，但低氧血癥一時(shí)難以得到緩解，如再次出現(xiàn)呼吸困難、青紫、嗜睡、抽搐等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；③加強(qiáng)新生兒護(hù)理：雙眼護(hù)理、臀部、口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥；④復(fù)蘇成功后，開放靜脈通路補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡及糾正酸堿紊亂、防止感染。拔除氣管導(dǎo)管后用氨茶堿，首次6 mg/kg加10%葡萄糖液靜脈滴注，以后間隔8~12 h用2~3 mg，連續(xù)用3 d，防止自主呼吸減弱或暫停。靜脈滴注地塞米松、止血敏、維生素K1、速尿等防治顱內(nèi)出血、腦水腫。每日輸液量150 ml/kg。