段祖珍　朱輝軍　黎　寧

1 病例摘要

患者女，21歲，學(xué)生，孕3產(chǎn)0藥物流產(chǎn)2次。因“停經(jīng)48 d，陰道少量流血伴下腹疼痛1 d”于2007年5月10日入院。門診查血-人絨毛膜促性腺激素(HCG)640．97 IU/L，B超檢查示子宮內(nèi)膜增厚(E=16 mm)，入院后予監(jiān)測(cè)血-HCG 1682．60 IU/L，復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜增厚(E=11 mm)，考慮異位妊娠。予米非司酮及中藥行藥物保守治療，于2007年5月15日自然排出一絨毛樣組織物，送病檢結(jié)果回報(bào)提示：蛻變的絨毛及蛻膜。目前診斷考慮：早早孕流產(chǎn)。患者一直有陰道少量流血伴下腹隱痛，診斷考慮：早早孕流產(chǎn)合并感染，予抗感染治療，效果欠佳。2007年5月21日監(jiān)測(cè)血HCG 8058 IU/L，2007年5月22日06:30患者起床后突然出現(xiàn)下腹脹痛，呈持續(xù)性，疼痛難以忍受，伴肛門墜脹，頭暈乏力，惡心嘔吐。查體： T 36．2℃，P 100次/min，R20次/min，Bp 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 KPa)，急性痛苦面容，腹平坦，下腹部腹肌稍緊張，下腹部壓痛及反跳痛明顯，以右下腹為甚。婦科檢查：后穹窿飽滿，觸痛明顯，宮頸舉痛明顯，宮體、附件因患者疼痛拒按，觸診欠清，壓痛明顯。急行陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血3 ml。初步診斷：異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血。急診行剖腹探查術(shù)。手術(shù)中見：子宮增大如孕50 d，右側(cè)輸卵管壺腹部膨大3 cm×3 cm×2 cm，呈紫色，傘端有活動(dòng)性出血，行右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，見絨毛樣組織物如孕50 d大小，取出腹腔內(nèi)暗紅色凝血塊約300 ml。病理報(bào)告：右側(cè)輸卵管妊娠。手術(shù)后7 d痊愈出院。

2 討論

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)原是罕見的一種異位妊娠，是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種病理性妊娠，其發(fā)生率約為1/ 15 000~1/ 30 000。^[1]HP發(fā)病機(jī)制有兩種可能：①同時(shí)排出兩個(gè)卵子分別受精；②卵子受精后分裂成兩個(gè)獨(dú)立的分裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外所致^[1]。HP的病因具有異位妊娠相同的因素，如慢性輸卵管炎，也有如超促排卵藥因素及胚胎移植等輔助生殖技術(shù)的開展和內(nèi)分泌因素^[2]。HP的臨床表現(xiàn)兼有宮腔內(nèi)妊娠及異位妊娠的特征,又由于有宮腔內(nèi)妊娠的存在,使得一些在單純異位妊娠中常用的輔助檢查不適用于HP的診斷,如動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG、診刮等。B超檢查及腹腔鏡檢查或手術(shù)檢查是目前診斷HP的主要手段,最后確診取決于病理學(xué)證據(jù)。由于HP的發(fā)病率低,容易漏診和誤診,尤其是已確定宮內(nèi)孕妊娠后,容易忽略其宮外妊娠。分析本病例，由于排出物病檢提示為蛻變的絨毛蛻膜組織，確診為宮內(nèi)早早孕流產(chǎn)，而忽略患者的臨床癥狀及血HCG的變化，未引起高度重視，曾經(jīng)誤診為早早孕流產(chǎn)合并感染，以致延誤異位妊娠的診斷。所以提示婦科醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其是本病的發(fā)病率具有逐年上升的趨勢(shì)。筆者既要認(rèn)識(shí)到HP不同于其他病理妊娠的臨床特點(diǎn)，更應(yīng)該詳細(xì)檢查和詢問病史，及時(shí)行B超和腹腔鏡檢查，降低HP的漏診率和誤診率。筆者在臨床上遇到以下情況均應(yīng)考慮HP的存在：①疑患異位妊娠者其子宮與妊娠月份相符；②切除異位妊娠后妊娠癥狀仍存在；③清除宮內(nèi)妊娠后顯示腹腔積血體征等。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:1455.

［2］ Tulandi T，Al-Jaroudi D.Interstitial pregnancy:resulsts generated from the society of reproductive surgeons registry.Obstet Gynecol,2004,103(1):47-50.