王紹明　任雪萍　郎　寶　王偉之

患者女，17歲，體質(zhì)量54 kg，身高155 cm，營(yíng)養(yǎng)尚可，既往體健，一年前不明原因喘憋，到醫(yī)院就診，診斷為哮喘，一年來(lái)一直口服治療哮喘的藥物，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。此次來(lái)就診通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)生長(zhǎng)一巨大腫瘤，呈柱狀，邊緣不規(guī)則，已堵塞氣管橫面95%以上，固定于氣管左側(cè)，上端位于聲門(mén)下1 cm，下端平胸骨上窩，呼吸僅通過(guò)氣管壁與腫瘤之間的狹窄的縫隙，坐、臥(側(cè)臥)或者站立皆不能感到喘憋有所減輕，但吸氧能保持SPO₂維持在95%左右，惟一治療方式就是盡快手術(shù)切除腫瘤。

手術(shù)前4 h禁飲食，未使用術(shù)前藥物，入室后開(kāi)放靜脈通路，輸入林格氏液500 ml，術(shù)中持續(xù)補(bǔ)入，常規(guī)監(jiān)護(hù)NIBP，ECG，SPO₂，ETCO₂，VT 8 ml/Kg，呼吸頻率12次/min。誘導(dǎo)使用咪唑安定2 mg，得普利麻2 mg/Kg，維庫(kù)溴銨0．1 mg/Kg，芬太尼5 μg/Kg，面罩吸氧去氮，氣管插管使用帶不銹鋼螺紋鋼絲的5號(hào)導(dǎo)管，插入時(shí)導(dǎo)管的氣囊不能完全通過(guò)聲門(mén)，使用外力支持氣管導(dǎo)管頂住聲門(mén)盡量減少漏氣，手術(shù)開(kāi)始，快速行氣管切開(kāi)，腫瘤完全暴露后快速摘除，在切口的下端放置無(wú)菌軟質(zhì)氣管導(dǎo)管行人工呼吸，術(shù)野徹底止血后，縫合氣管導(dǎo)管，再經(jīng)口氣管內(nèi)插入5號(hào)軟質(zhì)氣管內(nèi)導(dǎo)管，縫合皮膚后完成手術(shù)。手術(shù)期間SPO₂維持在95%以上，ECG正常，NIBP正常，術(shù)后患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房，第2天隨訪患者無(wú)異常感覺(jué)，喘憋感消失，無(wú)大量血液咳出，7 d后出院。

本例手術(shù)由于誤診造成腫瘤意外迅速長(zhǎng)大，服用治療哮喘的藥物并無(wú)解決問(wèn)題，如果再不手術(shù)治療，就有窒息死亡的可能，或者會(huì)慢性缺氧造成多種并發(fā)癥的發(fā)生。類(lèi)似于巨大氣道內(nèi)異物取出術(shù)常采用控制通氣^[1]，麻醉方面的難點(diǎn)在于腫瘤巨大占據(jù)幾乎整個(gè)氣管腔，僅留狹窄的縫隙得以通氣，而下端在胸骨上窩水平氣管造瘺存在困難，而想到的利用粗針頭通氣的方式又怕麻醉后萬(wàn)一氣管塌陷出氣困難，而劈開(kāi)胸骨行瘤體下端氣管切開(kāi)對(duì)患者的創(chuàng)傷又比較大，針對(duì)腫瘤相對(duì)于氣管的位置固定，而且通氣的縫隙又較為固定的特點(diǎn)，大膽的行氣管插管并兩次換氣管導(dǎo)管，在第一次經(jīng)口氣管插管后通氣壓力盡量不要太大，避免過(guò)大的氣流將腫瘤吹落而掉入氣管下端及可能引起的大量出血，慶幸的是首次氣管插管在頂住聲門(mén)的時(shí)候并沒(méi)有將腫瘤擠變型進(jìn)而完全堵塞氣道，更換導(dǎo)管必須在熟練手術(shù)技巧和熟練的插管技術(shù)的前提下才能做。本例腫瘤如果脫落將完全堵塞氣道，且腫瘤的取出與氣道內(nèi)異物的取出有不同^[2]，多數(shù)氣道內(nèi)異物并不能完全將氣道堵塞，否則并無(wú)時(shí)間及機(jī)會(huì)到醫(yī)院手術(shù)的取出。本次手術(shù)的兩次更換氣管導(dǎo)管的時(shí)間都在30 s以?xún)?nèi)，且整個(gè)手術(shù)期間輔以高濃度的氧氣通氣，保證SPO₂始終維持在95%以上。

參考文獻(xiàn)

［1］ Soodan A， Pawar D，Subramanium R.Anesthesia for removal of inhaled foreign bodies in children.PaediatrAnaesth，2004,14:947-952.

［2］ 李紹清，陳蓮華，黃維庭.氣管內(nèi)帶鋼絲假牙取出術(shù)麻醉處理1例.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28：589.