王　瑋

【關(guān)鍵詞】紅斑狼瘡；系統(tǒng)性；男性；闌尾炎

1 病例

患者男，18歲。主訴因“發(fā)熱伴顏面部紅斑半年”于2008年3月14日收入住院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因的出現(xiàn)發(fā)熱、顏面部紅斑，伴全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛不適，體溫最高達(dá)40℃。入院前曾在多家醫(yī)院就診，按“發(fā)熱原因待查？”進(jìn)行抗感染治療，病情無(wú)明顯改善。入院查體：T 37．6℃,P 110次/min，BP 110/90 mm Hg,顏面部皮膚散在紅斑，指、趾末端甲周紅斑，咽部充血，口腔多發(fā)潰瘍，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹、紅、痛，雙下肢未見浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 9．47×10₉/L,Hb 125 g/L,ESR 83 mm/h,尿蛋白+++，24 h尿微量蛋白定量3980．4 mg，ANA+,Asm+,補(bǔ)體C3 0．4 g/L,C4 0．085 g/L,血中查找到狼瘡細(xì)胞。臨床診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”。根據(jù)診斷結(jié)果，確定治療方案如下：①甲潑尼龍80 mg，靜脈滴注，1次/d，連用兩周后減量至40 mg，1次/d，2周后改為甲潑尼龍片24 mg口服并逐漸減量至8 mg/d維持；②雷公藤多甙20 mg口服，3次/d；③銀杏達(dá)莫，黃芪，羥氯喹等對(duì)癥支持治療。上述治療3周后，患者突訴腹痛，查體T38．2℃，面部紅斑較前明顯減退，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，尿蛋白﹢﹢，ANA-，血WBC₁₈．19×10₉/L，中性粒細(xì)胞比例84．4%，ESR14 mm/h,腹部超聲檢查提示闌尾炎征象,考慮急性闌尾炎。遂調(diào)整治療方案：①將甲潑尼龍改為甲潑尼龍片24 mg每天晨起一次口服；②抗感染治療：頭孢曲松鈉2 g,靜脈滴注，2次/d；洛美沙星0．4 g，靜脈滴注，1次/d；替硝唑葡萄糖注射液100 ml(含替硝唑0．4 g)，靜脈滴注，2次/d；③其他治療不變。調(diào)整方案治療10 d后，患者主訴無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛；查體：腹部無(wú)壓痛反跳痛；實(shí)驗(yàn)室檢查示血象正常；腹部超聲檢查示正常，遂停用抗生素。患者病情穩(wěn)定后，出院回家，每天晨起口服甲潑尼龍24 mg1次/d；雷公藤多甙20 mg，3次/d。以后依病情調(diào)整用藥劑量，患者病情穩(wěn)定。

2 分析

2．1 該患者起病半年以來(lái)，一直沒(méi)有得到確診，從而延誤了治療時(shí)間。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是好發(fā)于女性的自身免疫性疾病，男性患者相對(duì)較少，約占患者總數(shù)的4%~20%，性別的差異可能是由于雌激素影響胸腺腺素產(chǎn)生，抑制T₃細(xì)胞的活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的異常分化，產(chǎn)生大量的自身抗體，從而造成多臟器的損害^[1]。SLE發(fā)病性別的傾斜性及復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，使得男性SLE患者易被誤診或延遲診斷。近年來(lái)男性SLE越來(lái)越受到重視，人們希望通過(guò)研究了解男女SLE的特點(diǎn)，以減少男性SLE患者的誤診及漏診的概率。

男性SLE患者的發(fā)病年齡、主要臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與女性病例類似，但在臨床上仍然存在較大區(qū)別，主要有：①男性患者面部蝶形紅斑的發(fā)生率明顯低于女性患者，這可能與雌激素營(yíng)銷血管舒縮運(yùn)動(dòng)有關(guān)，而血管舒縮運(yùn)動(dòng)與對(duì)蝶形紅斑的形成有重要的作用^[1]；②男性患者腎臟損害的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度明顯高于女性患者，目前認(rèn)為男性SLE患者腎臟受累率高且程度重，是男性SLE患者預(yù)后差的一個(gè)指征^[2]；③男性患者血小板減少的發(fā)生率高于女性患者。

2．2 SLE是累及全身多個(gè)系統(tǒng)多個(gè)臟器的自身免疫性疾病。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，大約40%左右的SLE患者在發(fā)病時(shí)或病變過(guò)程中出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀^[3]，但大多數(shù)消化系統(tǒng)表現(xiàn)是非特異的，既可能是SLE本身發(fā)生血管炎引起的消化系統(tǒng)器官受累的表現(xiàn)，也可能是治療過(guò)程中藥物的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，還可能有其他系統(tǒng)的受累(如腎、皮膚、肌肉、心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)病變)引起的消化道病變等等。該病例發(fā)生急性闌尾炎的原因筆者認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：①SLE患者自身免疫功能低下;②SLE本身可引起免疫復(fù)合物沉積致小動(dòng)脈脈管炎，空泡性病病導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、黏膜炎癥^[4];③糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的大量長(zhǎng)期應(yīng)用，容易發(fā)生感染。近來(lái)，SLE患者院內(nèi)感染的問(wèn)題越來(lái)越受到重視，有資料報(bào)道其發(fā)生率在46%~49%之間，且男性SLE患者比女性患者更容易發(fā)生院內(nèi)感染^[5-6]。

感染是SLE常見的并發(fā)癥，也是SLE患者死亡常見的原因。為降低SLE患者合并感染的幾率，應(yīng)針對(duì)各種危險(xiǎn)因素采取積極有效的綜合防治措施：①積極治療原發(fā)病，控制狼瘡活動(dòng)；②糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是治療SLE的主要治療藥物，但兩者合用會(huì)加重機(jī)體免疫缺陷，因此必須嚴(yán)格掌握激素和免疫抑制劑使用的適應(yīng)證和劑量；③一旦患者出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)積極尋找導(dǎo)致感染的原因，合理應(yīng)用抗感染藥物，避免濫用抗生素；④避免把感染誤認(rèn)為狼瘡活動(dòng)而盲目加大激素及免疫抑制劑用量，導(dǎo)致病情延誤。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張曉，陳順樂(lè).男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者臨床與實(shí)驗(yàn)室特征探討.臨床內(nèi)科雜志，1994，11(4)：33.

［2］ 王彩麗，劉玉香，王海燕,等.男性狼瘡性審驗(yàn)50例臨床與病理分析.中華內(nèi)科雜志，1995,34(12)：827.

［3］ 曾學(xué)軍,董怡,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)157例.中華消化雜志,1999,19(1)：42.

［4］ 林庚金.臨床消化系病.上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:215.

［5］ 徐剛，徐琦，余開梅.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000，10：362-364.

［6］ 陳松波,吳和紅,蔡錦楠,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者醫(yī)院感染分析.中國(guó)臨床醫(yī)生，2006,34(04)：32-33.