喬衛(wèi)東

【摘要】 目的 探討嵌頓性腹股溝斜疝的診斷和外科治療。方法 回顧性分析本院自2005年10月至2008年10月收治的20例嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料。結(jié)果 20例術(shù)后均痊愈出院。疝內(nèi)容復(fù)位疝修補術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股溝區(qū)長期疼痛達3個月以上者1例。結(jié)論 應(yīng)明確嵌頓性腹股溝斜疝的臨床癥狀與體征，減少誤診率，掌握嵌頓性腹股溝斜疝的手術(shù)時機，采取合理的手術(shù)方法是提高嵌頓性腹股溝斜疝臨床治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】嵌頓性腹股溝斜疝；診斷；外科治療

腹股溝斜疝若發(fā)生嵌頓則危害性極大,如果不在腸管發(fā)生絞窄、壞死之前將被嵌頓的腸管回復(fù)到腹腔,則后果相當(dāng)嚴(yán)重。2005年10月至2008年10月共收治了腹股溝嵌頓性斜疝20例,均進行了手術(shù)治療,現(xiàn)將診治體會討論如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共20例,其中男19例,女1例,年齡8個月至80歲,其中8個月~15歲6例,16~60歲5例,60歲以上9例。嵌頓時間1 h~5 d，平均19 h，≤10 h 12例,>10 h 8例。左斜疝7例,右斜疝12例；復(fù)發(fā)性斜疝1例。有腹壓增大因素6例。

1．2 診斷與治療 20例中18例有反復(fù)腹股溝、陰囊出現(xiàn)腫塊,休息后多可自行還納的腹股溝疝病史。本次發(fā)病后腹股溝、陰囊腫物不能還納疼痛,腹痛或哭鬧不停(兒童)。10例腹股溝腫物出現(xiàn)2 h后,開始出現(xiàn)前述表現(xiàn),2例24 h后才出現(xiàn)局部輕微的疼痛。直接手法復(fù)位或鎮(zhèn)痛、解痙后手法復(fù)位疝內(nèi)容物不能還納,進行急診手術(shù)治療,確診腹股溝斜疝。疝內(nèi)容物是小腸16例,大網(wǎng)膜2例,大網(wǎng)膜+腸管2例，腸內(nèi)容物有固體顆粒2例,被嵌頓的腸管長5~21 cm,平均9．8 cm。內(nèi)環(huán)口直徑1．2~5．1 cm,平均2．4 cm,≤2 cm者9例。手術(shù)方式:腹股溝斜疝單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)9例,腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎和修補術(shù)9例,其中腸部分切除術(shù)2例。

2 結(jié)果

本組20例術(shù)后均痊愈出院。疝內(nèi)容復(fù)位疝修補術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股溝區(qū)長期疼痛達3個月以上者1例。

3 討論

3．1 診斷及誤診原因分析 腹股溝嵌頓性斜疝是普外常見急診,發(fā)生于疝環(huán)狹小而腹壓驟升時,表現(xiàn)為疝塊突然出現(xiàn),伴有進行性加重的脹痛,診斷一般不難。誤診的原因主要有以下幾個方面：①醫(yī)師經(jīng)驗不足,檢查不仔細是主要原因：醫(yī)師對疝的發(fā)病及可引起的臨床表現(xiàn)認識不足,缺乏全面系統(tǒng)的診治經(jīng)驗,又未能按常規(guī)暴露全腹進行徹底檢查；卻根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀、體征,草草做出診斷；本組誤為腸梗阻2例,1例直到剖腹探查后才確診,腸梗阻的原因中約有8%系疝嵌頓所致,臨床醫(yī)師不能忽視這一點；②嬰幼兒主訴多不清,情緒緊張,檢查不配合,給診斷帶來一定困難，醫(yī)生必須親自觀察和檢查,不能隨便聽信家長推述；③老年患者疝嵌頓時有痛閾高、反應(yīng)差、自檢能力差而就診時間長的特點。據(jù)美國健康統(tǒng)計中心資料腹股溝疝手術(shù)患者中約34%是65歲以上的老人^[1]。我國同樣老年人斜疝發(fā)病率高。本組60歲以上老年人9例,占45%。老年人多有患疝多年史,精神遲鈍,加之常伴有便秘、尿路不暢、肺氣腫等,使疝嵌頓絞窄的機會大增。另外伴有糖尿病、高血壓、肺心病等,一旦發(fā)生疝嵌頓至腸梗阻,可使病情加重而掩蓋疝的存在。對老年患者過多考慮腫瘤也會影響診斷。因此,對急性腸梗阻的老年患者應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)域,以免遺漏絞窄疝,釀成后患。

3．2 內(nèi)環(huán)口、腸內(nèi)容物與嵌頓的關(guān)系 ①腹股溝管在不同的年齡段其大小不同,小兒腹股溝管短小且狹窄,新生兒的腹股溝管約為1．2~1．5 cm,3~5歲為2．0~2．5 cm,而成人為4．0~4．5 cm,造成小兒斜疝嵌頓的機會明顯多于成人^[2]。本組內(nèi)環(huán)口直徑1．2~5．1 cm,平均2．4 cm,≤2 cm者9例,占45%。嵌頓除了與內(nèi)環(huán)口和疝囊壁的解剖有密切的關(guān)系外,與腸的內(nèi)容物誘發(fā)也有關(guān)。本組腸內(nèi)容物有固體顆粒2例中,內(nèi)環(huán)口直徑甚至達到4 cm,手術(shù)時發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口的內(nèi)下方向還有空隙,沒有形成真正的環(huán)狀嵌閉,將腸管內(nèi)容物返回近端消化管,可以使被嵌頓的腸管回復(fù)腹腔,遇見的有形固體顆粒食物渣有水果和疏菜的子?；蚱?人體不易消化。近端消化管內(nèi)的內(nèi)容物隨腸蠕動到疝囊內(nèi)的腸管內(nèi),疝囊內(nèi)腸管的蠕動功能因嵌頓受到損害,食物渣停留在被嵌頓腸管的遠端,排泄發(fā)生障礙,腸內(nèi)容物增多,腸管擴張,壓力增高,加重水腫和血運障礙。

3．3 對嵌頓性斜疝的治療體會

3．3．1 手術(shù)時機 腹股溝斜疝嵌頓存在疝內(nèi)物絞窄的可能應(yīng)盡快手術(shù)治療。嵌頓時間少于10 h的可試行手法復(fù)位,超過10 h,局部有壓痛、張力大,手法復(fù)位的成功率低,并且增加疝內(nèi)容物的壓力,加重腸管缺血,宜直接手術(shù)治療。筆者體會疝發(fā)生2 h內(nèi)可以完成手法復(fù)位,但必須做心電圖、X線透視血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前談話等最基本的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。

3．3．2 嵌頓松解 切開疝囊后觀察到腸管未絞窄情況下,不宜過多翻動腸管,直接用食指檢查內(nèi)環(huán)口的張力及周圍的間隙,及時切開松解內(nèi)環(huán)口,回復(fù)腸管;如果內(nèi)環(huán)口有1 cm以上的間隙也可將腸管內(nèi)容物回復(fù)到近端腸管后回復(fù)腸管,不一定切開內(nèi)環(huán)口。

3．3．3 腸壞死是否修補 由于部分腸切除時存在污染切口而感染使修補失敗的風(fēng)險,如果真正能做到有效保護切口,也可修補。本組有2例修補成功,將腸管拉出相對多些,放兩層血墊,第一層(上層)干燥,靠近壞死腸管;第二層(下層)濕水血墊,靠近有活力的腸管及切口,用止血鉗夾住防止腸內(nèi)容物漏出,腸管切口用稀碘伏消毒,吻合時將上層血墊移出,污染的器械手套更換。結(jié)扎疝囊后先用生理鹽水沖洗,再用稀碘伏消毒切口,目的是利用上層血墊吸附清除污染物保護切口。

3．4 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 ①遲發(fā)性腸壞死:術(shù)中慎重判斷腸管活力,并注意檢查腸系膜；②切口感染；③陰囊血腫、切口血腫:多由于手術(shù)操作粗糙,剝離面過大,創(chuàng)面止血不徹底,松解內(nèi)環(huán)口時傷及腹壁下血管所致；術(shù)中注意徹底止血,一旦發(fā)生陰囊血腫,不必急于穿刺,少量則待其自行吸收,較多則待出血穩(wěn)定后,在嚴(yán)格無菌操作下穿刺抽吸或切開陰囊清除血腫；松解內(nèi)環(huán)口時勿損傷腹壁下血管；④中毒性休克、呼吸衰竭、急性左心衰:對老年患者特別注意充分術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后抗感染支持治療,注意輸液速度和輸液量；⑤腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛：主要因損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)所致,因此術(shù)中應(yīng)仔細解剖,在很好地掌握腹股溝區(qū)解剖的基礎(chǔ)上“層層”把關(guān),減少腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷。

參考文獻

［1］ Rutkow IM,Robbins AW.Demographic classification and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States.Surg Clin North Am,1993,73(3):413-415.

［2］ 周忠信,鄧小耿.小兒腹股溝溝斜疝診治分析.中國現(xiàn)代普通外科進展,2001,4(1):58-59.