劉先嶺　葉建新

【關(guān)鍵詞】泌尿外科；術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛；并發(fā)癥；分析；管理

お

患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia）是一種應(yīng)用于臨床疼痛治療的新方法，具有鎮(zhèn)痛效果好，用藥量少，血藥維持恒定，有可根據(jù)個(gè)體對(duì)止痛藥的不同需要而投放用藥等優(yōu)點(diǎn)^[1]，已逐漸地應(yīng)用于臨床術(shù)后疼痛的治療。但是，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此要作好細(xì)致的觀察、科學(xué)的分析，尤其作好合理的防治更為重要。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組200例患者均為泌尿系統(tǒng)疾病。男151例，女49例，年齡16~74歲，平均56．5歲。ASA為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，少數(shù)患者伴有輕度的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患。手術(shù)種類：腎臟手術(shù)56例，輸尿管手術(shù)23例，膀胱手術(shù)21例，前列腺手術(shù)91例。麻醉方式：所有患者均選擇連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。鎮(zhèn)痛方法：術(shù)畢將硬膜外導(dǎo)管與PCA泵相連接，采用負(fù)荷劑量+連續(xù)輸注量+自控量方式行術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCEAA配方：將嗎啡5 mg和羅哌卡因100mg加入生理鹽水至100 ml注入PCA泵藥袋，程序設(shè)置：背景劑量為2 ml/h，單次追加劑量為1 ml/次，鎖定時(shí)間為20 min，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定，即0為無(wú)痛，<3分為優(yōu)良，3~5分為基本滿意，>5分為不滿意，10分為最痛。

1．2 觀察方法 觀察所有患者的生命體征變化和出現(xiàn)的并發(fā)癥，每4 h觀察記錄1次，每個(gè)患者觀察48 h，然后總結(jié)分析。

2 結(jié)果

200例患者中，絕大多數(shù)患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且生命體征較穩(wěn)定。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)67例(33．5%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中發(fā)生惡心嘔吐 28例，瘙癢9例，腹脹19例，頭暈嗜睡6例，低血壓5例，因所有患者術(shù)前均插有導(dǎo)尿管，故未對(duì)尿潴留進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 并發(fā)癥及處理

3．1 惡心、嘔吐 主要是由于嗎啡作用于延髓嘔吐中樞，導(dǎo)致患者惡心嘔吐^[2]?；颊咄霈F(xiàn)煩躁、焦慮和恐懼等心理改變。所以，必須向患者及家屬做好必要的解釋工作，細(xì)心地觀察患者。嚴(yán)重的嘔吐可增加腹內(nèi)壓，引起傷口出血，甚至刀口裂開(kāi)。因此，嘔吐時(shí)要協(xié)助或囑患者用手按壓傷口，減輕傷口張力。并采取側(cè)臥位或讓患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入，同時(shí)給予胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)停止使用PCEA治療。

3．2 皮膚瘙癢 是由于嗎啡誘發(fā)組胺釋放引起的不良反應(yīng)。瘙癢多局限于頭頸部，也可散發(fā)于軀體。輕度瘙癢1~2 d可自行消失；對(duì)于嚴(yán)重者，囑患者避免抓傷皮膚，應(yīng)給予抗組胺藥物治療如苯海拉明和非那根。

3．3 腹脹 由于PCEA治療使用的鎮(zhèn)痛藥為嗎啡，有抑制腸蠕動(dòng)的不良反應(yīng)。因此，腹部手術(shù)的患者多會(huì)感到腹脹、排氣時(shí)間延長(zhǎng)和便秘等癥狀，應(yīng)注意觀察患者的腸蠕動(dòng)情況。對(duì)術(shù)后腹脹2 d仍未排氣者，應(yīng)在病情允許的情況下多下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；對(duì)嚴(yán)重腹脹者，可進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓或肛管排氣。

3．4 頭暈、嗜睡 頭暈是輕度的并發(fā)癥，可通過(guò)休息緩解或減輕。對(duì)于個(gè)別精神緊張、影響睡眠的患者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥如安定，這樣患者能得到充分休息。嗜睡的患者呼之能醒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺，以及皮膚、口唇和甲床的顏色。有條件的要用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、BP和SpO₂的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

3．5 低血壓 可能與體位變動(dòng)、血容量不足或羅哌卡因阻滯神經(jīng)后引起周圍血管擴(kuò)張有關(guān)。因此，當(dāng)血壓下降較基礎(chǔ)血壓低10%時(shí)，在病情允許的情況下，可適當(dāng)加快輸液速度；當(dāng)血壓下降較基礎(chǔ)血壓低20%時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)液和升壓藥物的使用，暫停使用PCEA治療。

3．6 機(jī)械問(wèn)題 ①以玻璃或塑料為材料的PCA泵均可能出現(xiàn)“虹吸現(xiàn)象”，由于PCA系統(tǒng)泄漏，管道的裂縫會(huì)造成虹吸，從而導(dǎo)致阿片和局麻藥持續(xù)進(jìn)入患者體內(nèi)造成過(guò)量；②輸送障礙：多數(shù)是因?yàn)楣艿赖拿撀鋽嗔鸦虼蚪Y(jié)導(dǎo)致藥物不能正常輸入人體導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗^[3]。

4 討論

通過(guò)對(duì)200例患者臨床觀察顯示，有67例(33．5%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其產(chǎn)生主要有四個(gè)方面的原因。①鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)：本組鎮(zhèn)痛藥為嗎啡，它為阿片類受體的完全激動(dòng)劑，可以降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，產(chǎn)生中樞性呼吸抑制^[4]。并可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留，還可引起嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)^[5]；②PCEA程序設(shè)置不合理：由于本組病例使PCEA的配方和參數(shù)基本固定，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全或阻滯過(guò)度而引起下肢乏力或低血壓，在及時(shí)調(diào)整程序、增加或減少背景劑量后，均可解決所出現(xiàn)的問(wèn)題；③局部麻醉藥濃度使用不當(dāng)：本組局麻藥均為0．1%羅哌卡因，對(duì)一般患者來(lái)說(shuō)，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的濃度是最合適的，但對(duì)于年老體弱和身體條件差的患者，此濃度仍偏高，可使少數(shù)患者出現(xiàn)下肢乏力和低血壓等并發(fā)癥;④鎮(zhèn)痛藥液配方科學(xué)性不強(qiáng)：本組所用的鎮(zhèn)痛藥液中不含有減少嗎啡副作用的藥物，也是造成并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一?？傊档蚉CEA的并發(fā)癥、提高PCEA的質(zhì)量，就應(yīng)該不斷地改良和研究PCEA的配方，開(kāi)展與PCEA相關(guān)的科學(xué)研究，加強(qiáng)臨床應(yīng)用觀察和科學(xué)的管理，使PCEA的臨床效果達(dá)到最佳。

參考文獻(xiàn)

［1］ 羅愛(ài)倫.病人自控鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)痛治療新概念.北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996:6.

［2］ 張國(guó)良，張美云，鄭鵬，等.強(qiáng)力寧預(yù)防嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的觀察.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18(2)：86.

［3］ 羅愛(ài)倫.病人自控鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)痛治療新概念.北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996:6.

［4］ 蔣宗濱.疼痛診療.人民衛(wèi)生出版社，2000:14.

［5］ 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1994:204.