趙振濤　王　健　岳　園

【摘要】 目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合X線(xiàn)下金屬支架置入術(shù)治療胃出口、十二指腸惡性梗阻的臨床價(jià)值。方法 取32例胃出口惡性梗阻患者，行內(nèi)鏡檢查后經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲，X線(xiàn)監(jiān)視下置入并釋放自膨式金屬腸道支架。結(jié)果 32例患者均成功置入支架，成功率為100．0%，其中6例采取經(jīng)內(nèi)鏡鉗道(TTS)方式釋放支架，26例為經(jīng)導(dǎo)絲直接釋放支架。支架置入后內(nèi)鏡和透視造影檢查示支架均定位準(zhǔn)確、通暢。所有患者均存在少量出血，12例予局部噴灑孟氏液止血，效果良好。31例支架放置后1~3 d梗阻癥狀得到緩解或消除，臨床有效率為96．9%，平均生存期4．8個(gè)月。1例術(shù)后1個(gè)月支架移位，1例術(shù)后2個(gè)月腫瘤向支架內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)，均予放置第2根支架后緩解。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡下放置金屬支架治療胃出口、十二指腸惡性梗阻是一種簡(jiǎn)單可行、安全有效的方法；結(jié)合X線(xiàn)操作具有提高置入成功率、縮短操作時(shí)間、支架定位準(zhǔn)確以及減少患者痛苦和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】胃出口梗阻；十二指腸梗阻；內(nèi)鏡；支架

Clinical analysis of 32 cases of m alignant stenosis of gastric outlet or duodenal treated by implanting stent under endoscopy and fluoroscopic guidance

ZHAO Zhen-tao,WANG Jian,YUE Yuan.The Second Affiliated Hospital of Shandong Chinese Traditonal Medieine Unirersity Shandong 250001,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of metal stenting for m alignant gastric outlet or duodena1 obstruction，and to appraise the methods of implanting stents under endoscopy and fluoroscopic guidance.Methods 32 cases of m alignant stenosis of gastric outlet or duodenal were usually examined by endoscopy

at first，the guide wire was introduced through the biopsy channel，and the metallic stent was implanted under fluoroscopy.Results Stent insertion was technically successful in 32 patients(100．0%)，4 stents were placed through the scope channel(TTS)，26 stents were non-TTS placement．All stents were located precisely under endoscopy．All cases had small amount bleeding，and 12 cases were treated by local haemostasis．After stenting，31 patients showed relief of obstructive symptoms within 1-3 days，the clinica1 success rate was 96．9%，the mean surviva1 date was 4．8 months．During the follow-up period，one patient had gastrointestina1 bleeding，and was successfully treated by interna1 medication.Recurrent obstruction was observed in 2 cases，one with dista1 stent migration one month after stent implantation，the other with tumor ingrowth at 2 months.The obstruction symptoms were relieved after second stent placement in these 2 cases.Conclusion Endoscopic placement of metal stent is simple，safe and effective method for palliation in patients with m alignant gastric outlet and duodena1 obstruction.Endoscopy and fluoroscopy can promote the success rate of implantation，the procedural duration is shortened，stent localization is precise and complications are few.

【Key words】Gastric outlet obstruction; Duodenal obstruction; Endoscopy; Stents

胃出口和十二指腸惡性梗阻臨床上十分常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐、腹脹及進(jìn)食困難，患者全身情況較差，并發(fā)癥及合并癥較多。對(duì)這些晚期惡性腫瘤引起的梗阻，臨床上處理十分棘手，有效的傳統(tǒng)處理方法不多。經(jīng)內(nèi)鏡介入治療消化道狹窄、梗阻性病變是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新技術(shù)，作為一種微創(chuàng)方法，已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開(kāi)拓了新的治療途徑^[1-2]。但因該部位解剖位置特殊，操作技術(shù)要求高，因此尚未得到廣泛推廣。本研究通過(guò)分析內(nèi)鏡結(jié)合X線(xiàn)下支架置入術(shù)治療32胃出口和十二指腸惡性梗阻，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院自2002年12月至2007年12月間共治療32例患者，其中男19例，女13例，年齡32~70歲，平均(62．5±10．5)歲。梗阻部位胃竇幽門(mén)管17例，十二指腸近端15例。其中胃竇癌17例，胃癌術(shù)后(畢I式)吻合口復(fù)發(fā)浸潤(rùn)十二指腸5例，十二指腸癌3例，胰頭癌3例，膽管下段癌2例，壺腹癌1例，結(jié)腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)十二指腸1例。治療前有惡心、嘔吐、進(jìn)食困難、腹脹等不同程度的上消化道梗阻癥狀。狹窄段直徑3~8 mm。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 行心電圖、凝血全套、肝腎功能檢查及碘過(guò)敏試驗(yàn)。禁食、胃腸減壓，必要時(shí)洗胃，給予營(yíng)養(yǎng)支技治療，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，以改善患者的一般情況。向患者及家屬交待術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前地西泮5 mg肌內(nèi)注射，山莨菪堿10 mg靜脈注射。準(zhǔn)備Olympus GIF-XP260胃鏡或2T240型大鉗道治療型前視鏡，400 cm 長(zhǎng)直徑0．89 mm的超硬導(dǎo)絲；選擇合適的國(guó)產(chǎn)(南京微創(chuàng)公司)、直徑20~25 mm、帶膜或不帶膜金屬支架(Wallstent或Wallstent Enteral)，長(zhǎng)度為狹窄段長(zhǎng)度再加長(zhǎng)4 cm左右。

1．3 金屬支架置放術(shù) ①行常規(guī)內(nèi)鏡檢查并清除胃內(nèi)容物，觀察狹窄部位、程度和病變性質(zhì)。內(nèi)鏡到達(dá)病變部位后，經(jīng)活檢孔注入76%泛影葡胺40~60 ml X線(xiàn)下造影，了解病變的阻塞范圍和部位，作為選擇支架的X線(xiàn)下依據(jù)；②從活檢孔道插入超硬導(dǎo)絲，至十二指腸水平段以遠(yuǎn)，邊退鏡邊觀察，確保導(dǎo)絲不在胃腔內(nèi)打圈，再次進(jìn)鏡確認(rèn)，在直視下，沿導(dǎo)絲將選好的記憶合金支架及置入器送入狹窄部位，確認(rèn)支架安裝位置準(zhǔn)確后，緩慢退移外套管，可見(jiàn)支架自然撐開(kāi)置于預(yù)定位置，待支架完全撐開(kāi)后退出置入器，仔細(xì)觀察支架位置和開(kāi)放情況；③部分患者可經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入4．6 m的斑馬導(dǎo)絲(美國(guó)CooK公司)，沿活檢孔送入TTS(through the scope)腸道支架。使用2T240型大鉗道(≥4．2 mm)治療型前視鏡，在內(nèi)鏡直視下，通過(guò)導(dǎo)絲將Wallstent Enteral。支架推送系統(tǒng)(10 Fr)自?xún)?nèi)鏡鉗道插入狹窄部，內(nèi)鏡確認(rèn)狹窄近端位置，然后在X線(xiàn)透視下借助金屬標(biāo)記物或造影情況確認(rèn)遠(yuǎn)端位置，使支架兩端均超出狹窄段2 cm，即可在直視下釋放支架；④支架釋放后，均需在內(nèi)鏡和X線(xiàn)透視結(jié)合下，了解支架位置及開(kāi)放程度，若支架長(zhǎng)度或位置未達(dá)到預(yù)期要求，應(yīng)及時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡校正。

1．4 術(shù)后處理和隨訪(fǎng) 術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液1~2 d，逐漸進(jìn)食水、無(wú)渣及少渣飲食，同時(shí)觀察嘔吐、腹痛、腹脹情況，注意有無(wú)嘔血或便血等癥狀。術(shù)后第3天，常規(guī)行X線(xiàn)復(fù)查，可口服水溶性造影劑或直接攝片，了解支架位置及擴(kuò)張情況。

2 結(jié)果

32例患者均成功置入支架，成功率為100．0%，其中6例采取經(jīng)內(nèi)鏡鉗道(TTS)方式釋放支架，26例為經(jīng)導(dǎo)絲直接釋放支架。支架置入后內(nèi)鏡和透視造影檢查示支架均定位準(zhǔn)確、通暢。所有患者均存在少量出血，12例予局部噴灑孟氏液止血，效果良好。31例支架放置后1~3 d梗阻癥狀得到緩解或消除，并逐步進(jìn)食無(wú)渣及少渣飲食，臨床有效率為96．9%。1例術(shù)后1個(gè)月支架移位，1例術(shù)后2個(gè)月腫瘤向支架內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)，均予放置第2根支架后癥狀緩解。術(shù)后隨訪(fǎng)3周~11個(gè)月，除4例失訪(fǎng)外，能進(jìn)食的患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，其中生存期最長(zhǎng)達(dá)11個(gè)月，最短3周，均生存期4．8個(gè)月。無(wú)穿孔及大出血等并發(fā)癥。

3 討論

惡性腫瘤引起的胃出口梗阻，如能手術(shù)切除重建消化道是最好的方法。但對(duì)晚期患者，特別術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，只能行空腸造瘺維持營(yíng)養(yǎng)，患者帶引流管，不能經(jīng)口進(jìn)食，生活質(zhì)量差。近年來(lái)已有許多應(yīng)用記憶合金支架成功解除消化道梗阻的報(bào)道^[3-4]。記憶合金支架治療胃出口和十二指腸的惡性狹窄，是繼食管賁門(mén)和膽道惡性疾病金屬支架治療后的進(jìn)一步發(fā)展。

支架治療的適應(yīng)證包括：診斷明確的進(jìn)展期胃十二指腸原發(fā)惡性腫瘤導(dǎo)致胃出口或十二指腸梗阻，已失去根治性切除機(jī)會(huì)或不能耐受手術(shù)者；胃十二指腸惡性腫瘤術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)，導(dǎo)致出口梗阻者；鄰近臟器(如胰腺、膽總管、肝臟等)的惡性腫瘤浸潤(rùn)胃出口或十二指腸導(dǎo)致梗阻者；盆腹腔惡性腫瘤(如卵巢癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤等)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)和壓迫胃出口或十二指腸導(dǎo)致梗阻者等。禁忌證包括：伴有氣腹或腹膜炎體征的上消化道穿孔；明確診斷有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、多發(fā)性狹窄梗阻，估計(jì)1~2根支架無(wú)法緩解者；良性狹窄的梗阻應(yīng)作為相對(duì)禁忌證^[5]。

多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，在X線(xiàn)下操作，通常需先插入超滑導(dǎo)絲，再換用導(dǎo)管造影，了解狹窄段長(zhǎng)度，最后換用超硬導(dǎo)絲，程序較多。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段。普通內(nèi)鏡由于鏡身較粗，不宜直接通過(guò)狹窄段，沒(méi)有X線(xiàn)的幫助，不能保證導(dǎo)絲的有效插入，也無(wú)法了解狹窄段長(zhǎng)度。本研究也證實(shí)內(nèi)鏡結(jié)合X線(xiàn)操作具有提高置入成功率、縮短操作時(shí)間、支架定位準(zhǔn)確以及減少患者痛苦和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、穿孔、支架阻塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生)及支架移位，發(fā)生率報(bào)道不一。并發(fā)癥發(fā)生主要與與操作技術(shù)、選用器械、支架類(lèi)型、病變位置形態(tài)等因素有關(guān)，本組32例未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。

為提高支架治療的成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 內(nèi)鏡和X線(xiàn)透視相結(jié)合，可提高支架釋放準(zhǔn)確度；②將導(dǎo)絲盡可能深插，再使用塑料套管更換硬質(zhì)導(dǎo)絲，以免置入支架推送系統(tǒng)時(shí)導(dǎo)絲彎曲彈出，為防止支架推送系統(tǒng)在胃腔內(nèi)盤(pán)曲，可將推送系統(tǒng)與內(nèi)鏡用橡皮圈固定，以?xún)?nèi)鏡帶動(dòng)推送系統(tǒng)前進(jìn)；③選取合適長(zhǎng)度、直徑與種類(lèi)的支架；④對(duì)位置較深的十二指腸水平部可使用大鉗道治療型前視鏡，以TTS方式釋放支架，提高成功率。本組6例采用TTS方式釋放支架，均為位置較深的十二指腸水平部，操作成功率為100%。

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