嚴　莉　王　麗　林　琳

【摘要】 目的 對比傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術，探討腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術的可行性及優(yōu)越性。方法 入選48例因各種婦科良性病變需行子宮切除的患者進行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術，與同期經(jīng)腹子宮切除52例進行比較，分析相關并發(fā)癥及近期臨床效果。結果 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術組47例順利進行，1例中轉開腹，中轉率2．08%，術中平均出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院天數(shù)均明顯低于經(jīng)腹子宮切除組(P<0．05)，術后性生活質(zhì)量高于經(jīng)腹子宮切除組(P<0．05)，手術時間兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。結論 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術可徹底切除子宮病灶、療效確切，保存了盆底的完整性，相關并發(fā)癥好于經(jīng)腹子宮切除術，術后性生活質(zhì)量較高。

【關鍵詞】子宮切除術；腹腔鏡

子宮切除術是婦科最常見的手術之一，腹腔鏡手術是近年來國內(nèi)外興起的集電子、光學、手術學為一體的新術式，廣泛地應用于婦科疾病的診斷與治療中，并不斷擴大手術范圍。2006年1月至2006年12月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院婦科開展標準腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除(Classical intrafascial supracervical hysterectomy CISH)與經(jīng)腹全子宮切除比較，現(xiàn)將觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 48例均為因子宮肌瘤、子宮肌腺病等子宮良性病變需行子宮切除者。年齡(43．6±9．8)歲。子宮肌瘤40例，子宮肌腺癥6例，功能性子宮出血2例。盆腔雙合診及B超檢查提示:子宮增大如妊娠10~14周，活動度好，術前行宮頸液基薄層細胞學檢查及診斷性刮宮排除子宮惡性腫瘤的可能，無子宮脫垂和全身性疾病等手術禁忌證。與同期經(jīng)腹子宮切除52例(均為子宮良性病變)進行比較。

1．2 手術方法 48例患者均采用全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高位20°~30°，穿刺孔選擇臍孔、下腹兩側及恥上，均在CO₂人工氣腹下完成手術。從陰道暴露宮頸將帶刻度的導引桿自宮頸口沿宮腔刺入宮底并穿出約2~3 mm，沿導引桿套上宮頸切割器，切割以刻度導引桿為中心的宮頸管黏膜和宮底肌層，近穿透子宮底，將導引桿、宮頸切割器和宮頸鉗固定在一起，作為舉宮器，以擺動子宮，有利于手術操作。用雙極或Ligasure電切子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，切斷闊韌帶前后葉至宮頸峽部，剪開膀胱腹膜反折下推膀胱，分離兩側子宮血管用雙極電凝阻斷血運，用強生公司1號微橋線自制套扎圈自宮底套在宮頸上，旋轉宮頸切割器至穿透宮底漿膜層，在自陰道向下抽出宮頸切割器和旋切組織的同時，拉緊子宮套扎線，用抓鉗夾住宮體組織并用電動子宮切割器分次切下子宮，切下組織全部送病理學檢查。電凝宮頸,微橋線經(jīng)陰道縫合宮頸外口殘端，縫合腹部各穿刺孔術畢。經(jīng)腹子宮切除組采用持續(xù)硬膜外麻醉，按開腹全子宮切除常規(guī)進行。

1．3 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學資料均由SPSS15．0軟件數(shù)據(jù)包處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗，以P<0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組伴發(fā)癥及手術、住院時間比較 腔鏡手術組48例手術中，手術成功47例，成功率97．92%，1例子宮肌腺癥盆腔嚴重粘連中轉開腹，兩組均無并發(fā)癥。兩組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間和住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。見表1。

2．2 術后兩組性生活質(zhì)量比較 腔鏡手術組性生活恢復時間短于經(jīng)腹手術組(P<0．05)，術后性生活滿意度腔鏡手術組高于經(jīng)腹手術組(P<0．05)。見表2。

3 討論

CISH是腹腔鏡子宮切除術式之一，是一種隨腹腔鏡手術器械的發(fā)展而創(chuàng)立的更加完善的術式。CISH手術是1991年由德國Semm教授首次報道^[1]，具有操作簡單，術中出血少，住院天數(shù)短等優(yōu)點，特別是在術中不切斷子宮主、骶韌帶，保留了宮頸部分肌纖維組織，未破壞盆底解剖結構，增強了支持力，防止陰道頂端脫垂^[2]，不改變陰道解剖結構，不會縮短陰道長度，不影響性生活的質(zhì)量^[3]，反而消除了術前因疾病本身造成的性生活恐懼感，增強了患者在這方面的信心。在切割宮頸時能完整切除宮頸移行帶區(qū)鱗柱交界部位，能有效地防止宮頸殘端癌的發(fā)生，子宮次全切除術后宮頸殘端癌的發(fā)生率0．1%~0．4%^[4]。

CISH的適應證選擇很重要,因為CISH不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術，其局限性在于不能安全地處理合并嚴重的盆腔粘連患者，也不適宜巨大的子宮肌瘤患者。術前要認真檢查肌瘤的部位，子宮的活動度，評估套扎宮頸有無困難。CISH的手術指征：除常規(guī)經(jīng)腹切除子宮的手術指征外，婦科檢查子宮大小以孕14周以下為宜，活動度好，宮頸涂片及診刮排除子宮惡性腫瘤。隨著術式組成員操作水平的提高，CISH手術操作時間將逐漸接近開腹子宮切除術，進一步減少術中出血量。對于肥胖患者，開腹易致脂肪液化可能會使傷口感染甚至傷口裂開，而腹腔鏡手術,其穿刺口微小，感染率發(fā)生極低，本組無一例感染的發(fā)生。

隨著婦科腹腔鏡技術的不斷完善，將會替代越來越多的開腹手術，其價值和安全性取決于恰當?shù)牟±x擇和操作者熟練的手術技能。CISH它既達到了開腹全子宮切除目的；又吸取了腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、出血少、感染少、恢復快的優(yōu)點，在切除病變子宮防止子宮頸殘端癌的發(fā)生同時，又保持了陰道、盆底的完整性，使患者在子宮切除術后仍享有較高的生活質(zhì)量，因此是一種較理想的子宮切除術式。

參考文獻

［1］ Semm K.Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy.A new CASH method without colpotomy.Ceburtshilfe Lkd，1991，51(12)：996-1003.

［2］ 鄧金蘭.改良筋膜內(nèi)子宮切除術40例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(4)∶249.

［3］ 熊正愛，王智彪，胡麗娜.子宮切除術后對性心理及排便功能影響的研究.重慶醫(yī)科大學學報，2003，28(1):103-105.

［4］ 戴鐘英.子宮切除術的指征及術式和手術途徑的選擇.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(3)：61-62.