張鐵力

【關(guān)鍵詞】帶血管蒂腓骨；移植；尺骨腫瘤

骨腫瘤主要是以肉瘤為主，而尺骨腫瘤是由骨發(fā)生的纖維肉瘤，是一個獨立性腫瘤，與原發(fā)于軟組織而后產(chǎn)生繼發(fā)性骨破壞的纖維肉瘤不同。骨纖維肉瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)者較多，多起源于骨髓腔骨內(nèi)膜稱為中央型。少數(shù)發(fā)生于骨外膜稱為骨膜型。屬非負重骨腫瘤。70年代以前治療骨腫瘤以手術(shù)截肢為主，隨著骨科技術(shù)的不斷提高，顯微外科在臨床的廣泛應(yīng)用，加之影像技術(shù)的迅速發(fā)展，對骨腫瘤的現(xiàn)早期診斷和早期治療，可以保全肢體和功能，提高骨腫瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量，延長患者生命。就我院20年來對尺骨腫瘤患者行自體帶血管蒂的腓骨移植治療尺骨腫瘤的臨床應(yīng)用分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 吉林省松原市中心醫(yī)院1987-2008年期間共收治尺骨腫瘤6例，男性4例，女性2例。年齡最大56歲，最小17歲，平均36歲，病程平均為6個月。左側(cè)5例，右側(cè)1例。

1．2 癥狀及體征 主要為前臂疼痛，呈隱疼間歇性，且出現(xiàn)包快，平均大小在3．0 cm×2．0 cm左右。邊界清楚，質(zhì)地韌，表面光滑，無活動度。

1．3 X線表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性破壞。

1．4 尺骨CT表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，可見骨腫瘤生成、骨質(zhì)破壞、肌間隙及脂肪消失。

1．5 病理表現(xiàn) ①肉眼可見：瘤體主要在骨外，骨質(zhì)有不同程度破壞;②顯微鏡下：由瘤性纖維母細胞及其所產(chǎn)生的膠原纖維所構(gòu)成。分化良好的腫瘤細胞呈梭形梭肥碩，瘤細胞和膠原纖維排列多呈人字形。

2 治療

采用自體帶血管蒂腓骨移植行尺骨腫瘤瘤段切除術(shù)。

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項生化檢查，術(shù)區(qū)和供區(qū)皮膚常規(guī)準(zhǔn)備，計算出切除腫瘤段尺骨的大小，然后得出供區(qū)腓骨長度，術(shù)前半個月進行沖擊量化療一次，觀察腫瘤大小變化。

2．2 手術(shù)方法 分兩組進行，腫瘤切除組(上肢組)及供體組(下肢組)同時進行。上肢組：取掌面縱形切口長度20 cm，鈍性分離皮下組織，剪開深筋膜，見瘤體與肌肉組織粘連，距瘤體5 cm遠正常組織處分離顯露瘤體，并仔細游離找到骨間動靜脈，保留動靜脈至少3 cm左右離斷后斷端用血管夾關(guān)閉，尺骨兩側(cè)距瘤體5 cm處離斷，切除腫瘤及尺骨約10 cm，移出標(biāo)本，修整創(chuàng)面及骨殘端，取左腓骨中段長10 cm，并保留腓骨動靜脈蒂長5．5 cm，用相適應(yīng)的三棱針?biāo)枨粌?nèi)插入固定，近端針尾於尺骨鷹嘴處折彎后埋于軟組織內(nèi)，將骨間動靜脈于腓骨動靜脈套接吻合，一次通血成功，用5-FU 250 g及鹽水500 ml沖洗創(chuàng)面，逐層縫合至皮膚，無菌敷料包扎后石膏托固定。

2．3 術(shù)后治療 ①抗炎預(yù)防感染；②定期更換敷料；③術(shù)后每半個月復(fù)查X線片；④6~8周拆除石膏托；⑤術(shù)后2周進行化療；⑥根據(jù)X線片情況決定何時取出三棱針；⑦術(shù)后6個月內(nèi)不能負重。

3 結(jié)果

本組6例均隨訪13個月至4年，平均28周，X線片復(fù)查16例，尺骨與腓骨均愈合良好，無缺血性壞死、無疼痛，其中4例術(shù)后24~36個月死于肺轉(zhuǎn)移呼吸衰竭。另2例至今健在，肢體感覺及運動正常。

4 討論

4．1 尺骨纖維肉瘤(骨肉瘤)過去行截肢術(shù)而致殘廢。我院采用保留患肢，行自體帶血管蒂的腓骨移植術(shù)治療尺骨腫瘤，既保留了患肢，又得到了良好的療效，患者容易接受，且成活年限不少于截肢術(shù)，生活質(zhì)量明顯提高。

4．2 術(shù)前給一次沖擊量化療及術(shù)后化療，其目的是①盡早化療有利于消滅肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶；②化療后原發(fā)瘤縮小，為手術(shù)提供更好的條件；③ 觀察化療后原發(fā)瘤的變化，有助于決定因患者個體差異不同而選擇最適宜的藥物及用量，減少化療藥物的毒副作用；④ 根據(jù)術(shù)中觀察腫瘤壞死情況及術(shù)后的臨床觀察，有助于決定是否需要更改化療方案。術(shù)后化療有助于降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

4．3 采用自體帶血管蒂的腓骨移植術(shù)是因為腓骨為非負重骨，且腓動靜脈管徑較粗于骨間動靜脈，便于行血管吻合。

4．4 移植后的腓骨因為行血管吻合后血液循環(huán)良好，所以手術(shù)的成功率極高。

4．5 移植的腓骨與尺骨用三棱針?biāo)枨粌?nèi)插入固定，可達到防止旋轉(zhuǎn)，增加穩(wěn)定性，預(yù)防骨不連及血管吻合處扭曲斷裂，加之術(shù)后行石膏托固定，能更好的保持術(shù)中的骨質(zhì)對合狀態(tài)，大大提高了骨愈合率。

4．6 術(shù)后每兩周復(fù)查X線片，目的是觀察手術(shù)段骨質(zhì)的血運、對位及愈合情況。

4．7 骨肉瘤主要死于肺轉(zhuǎn)移。因此，過去一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，即預(yù)示患者已至生命晚期。而如今在大劑量綜合化療輔助下，施行肺轉(zhuǎn)移瘤清除術(shù)，情況明顯改善，可使部分患者延長生命。

總之，自體帶血管蒂的腓骨移植行尺骨腫瘤瘤段切除術(shù)具有不截肢、創(chuàng)傷小、安全有效且成活率高、提高患者生活質(zhì)量及延長生命、患者易接受等特點，符合現(xiàn)代骨科的發(fā)展方向。

參考文獻

［1］ 林治瑾.臨床外科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社,1995：2238-2239.