張印晨　張雅美

【關(guān)鍵詞】鼻出血；鼻內(nèi)鏡；微波；熱凝

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鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，老年人由于高血壓、動脈硬化、糖尿病，血管彈性差。當氣候條件變化或血壓、血糖波動時，易導致血管破裂，發(fā)生嚴重的鼻出血。此種鼻出血來勢兇猛，不好控制，出血點很難窺清，出血量大，甚至可引起失血性貧血或失血性休克，易復發(fā)。我院自1998年1月至2007年12月間，共收治老年性鼻出血68例，(其中頑固性鼻出血16例)，均采用鼻內(nèi)窺鏡下診治，取得良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

68例中，男46例，女22例；年齡50~84歲，平均62．8歲；左側(cè)35例，右側(cè)28例，雙側(cè)5例。均因反復出血2次或2次以上而入院。高血壓伴動脈硬化49例，糖尿病伴動脈硬化13例，冠心病4例，鼻腔血管瘤2例；同時合并鼻中隔偏曲者8例。反復出血時間2．0~15 d。均無鼻外傷史和鼻手術(shù)史，無易出血傾向病史；血小板計數(shù)，出凝血時間正常。副鼻竇檢查均無炎癥和腫瘤。

1．2 出血部位 68例患者在出血時或抽出填塞物后行鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果：出血部位位于下鼻甲前部5例(7%)，下鼻甲后部29例(43%)，中鼻甲后段12例(18%)，鼻中隔中上部9例(13%)，鼻中隔后部8例(12%)，woodruff靜脈叢5例(7%)。

1．3 治療方法 全部病例均在鼻內(nèi)鏡下探察鼻腔，采用0度鼻內(nèi)鏡，患者取仰臥頭略高位，常規(guī)1%地卡因和0．1%腎上腺素棉片收縮麻醉。5~10 min后，取出棉片。依次檢查鼻頂、嗅裂、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、鼻底、后鼻孔，檢查自前向后進行，尋找出血點。對已行鼻腔填塞者，邊緩慢抽出紗條，邊進行鼻腔麻醉。特別注意血性分泌物的來源，以指導追蹤可能的出血部位，一旦發(fā)現(xiàn)出血部位，由助手幫助，邊吸引、邊用1%地卡因腎上腺素棉片迅速止血、麻醉。數(shù)分鐘后從鼻腔底部依次取出棉片，至發(fā)現(xiàn)出血部位為止。迅速用微波熱凝出血部位，范圍略大于出血點0．5~1．0倍。如不能確定的出血部位，可用吸引管頭輕觸幾下，若能誘發(fā)出血，則可微波熱凝此處。如仍不能止血，或出血更兇，就在鼻內(nèi)鏡直視下，用無菌油紗條局部小范圍內(nèi)填塞。本組病例中有8例采用此方法。

2 結(jié)果

68例患者中，51例鼻內(nèi)鏡治療一次治愈；9例術(shù)后2~3 d再出血，再次鼻內(nèi)鏡治療后治愈；8例在鼻內(nèi)鏡治療時，出血部位靠后，熱凝效果不滿意，故加用2~3根紗條填塞治愈。治愈出院后6個月，無一例鼻腔再次出血。有效率100%。

3 討論

3．1 老年人由于高血壓、糖尿病、動脈硬化，血管彈性差，在氣候變化時，因空氣干燥，可造成鼻腔黏膜脫水，纖毛功能下降，血管脆性增加。一旦鼻腔出血，來勢兇猛，出血量大，并隨血壓波動而頻發(fā)，給患者及家屬造成極大的恐慌。因此，對老年人鼻出血，首先要安慰，減輕思想壓力和恐慌，避免因精神因素引起血壓進一步升高，加劇出血。同時要輕柔、認真、全面的檢查，找到明確的出血點，爭取一次止血成功。也要根據(jù)血壓變化，出血量的大小，采取相應的措施，全身綜合治療。

3．2 老年人鼻出血，多發(fā)生于鼻腔后部，鼻腔填塞往往很難準確壓緊出血部位，且容易發(fā)生黏膜擦傷，黏膜糜爛而造成新的出血。尤其是經(jīng)過多次鼻腔填塞后，其黏膜擦傷后出血面又極易與真正的出血點相混淆，常規(guī)檢查方法難以取得滿意效果。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為鼻出血的診治提供了便捷而有效的手段。國內(nèi)外已普遍應用此技術(shù)治療鼻出血。鼻內(nèi)鏡光線亮度強，視野廣闊，清楚，比較隱蔽的出血部位也能檢查清楚。

3．3 傳統(tǒng)的鼻腔填塞術(shù)，是目前治療鼻出血，特別是出血量大、出血兇猛、出血點窺不清的嚴重、頑固性鼻出血最有效的急診止血方法。但在工作中筆者發(fā)現(xiàn)，前、后鼻腔填塞術(shù)中、術(shù)后給患者造成極大的痛苦。術(shù)中對鼻腔黏膜損傷大，反復填塞可造成鼻腔黏膜大片糜爛，加重出血，合并感染；術(shù)后鼻腔脹痛、頭痛、呼吸困難、影響進食和睡眠；特別是后鼻孔填塞時間過長，容易導致急性中耳炎；會再次出血。筆者體會，在鼻內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)下、中鼻道，鼻中隔后部和頂部等較隱蔽的出血點，而這些部位填塞常不能到位；鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)確切出血部位后實行微波熱凝，不僅止血迅速、效果肯定，而且術(shù)后反應輕，痛苦小。尤其適用于凝血機制障礙及拒絕或不能耐受鼻腔填塞者，特別是老年高血壓、動脈硬化和心臟病患者。對出血兇猛、量大，出血點看不清的也可先行鼻腔填塞，待病情穩(wěn)定后，再行鼻內(nèi)鏡下微波熱凝治療，以防再出血。

總之，鼻內(nèi)鏡下診治老年性鼻出血可明確出血部位，充分麻醉，操作簡便，痛苦很小，止血可靠，患者容易接受等優(yōu)點，值得推廣。

參考文獻

［1］ 余宏,馮永,林功標,等.鼻竇內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血30例分析.中國醫(yī)師雜志,2001,3(10)：774.［2］ 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.人民衛(wèi)生出版社，1998:185-186.