秦悅洋　朱　紅　鄭麗娟

【摘要】 目的 運動負荷5 min后，用舒張期應(yīng)變超聲心動圖法檢測心肌缺血引起的左室局部舒張功能礙障，客觀的判定局部心肌缺血。方法 對32例疑似缺血性心臟病患者在運動負荷前及負荷5 min后，分別各室壁中間段合計6個左室節(jié)段上獲取應(yīng)變曲線。在各節(jié)段中，測定舒張應(yīng)變指數(shù)(SDI)再計算出能反映運動負荷前后舒張應(yīng)變指數(shù)變化的運動負荷前后SDI比,以運動負荷心肌同位素掃描所顯示冠狀動脈所支配心肌缺血部位做為判定比較基準，根據(jù)運動負荷前后SDI比探討心肌缺血。結(jié)果 在32例患者心肌的174節(jié)段中，檢測出126個非缺血節(jié)段，48個缺血節(jié)段，與運動負荷心肌同位素掃描比較結(jié)果相一致，其中非缺血節(jié)段負荷前后SDI無顯著的差異，而缺血節(jié)段負荷前后SDI值差異有統(tǒng)計學意義，非缺血126個節(jié)段與缺血48個節(jié)段之間，運動負荷前后 SDI差異有統(tǒng)計學意義，與運動負荷同位素相對照后，運動負荷前后SDI比的臨界值為0．51時，敏感度為91%，特異性為89%，用此方法可以判定心肌缺血。結(jié)論 應(yīng)用舒張期應(yīng)變超聲心動圖法在運動負荷5 min后，能檢測到由于心肌缺血所產(chǎn)生的局部舒張期功能障礙，判定左室局部心肌缺血。

【關(guān)鍵詞】踏車試驗運動負荷；應(yīng)變超聲心動圖；缺血性心臟病；局部心肌舒張障礙

踏車試驗運動負荷超聲心動圖法是踏車試驗運動負荷與經(jīng)胸超聲心動圖相互結(jié)合的非侵襲性且有實用價值的診斷心肌缺血的方法。然而，用此種方法判定伴有心肌缺血的室壁運動異常較為主觀，而且對心肌缺血的診斷需要有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生來進行，上述原因，限制了此種方法在臨床上廣泛應(yīng)用。近年已被開發(fā)的應(yīng)變超聲心動圖法，由于不受整體心臟及鄰近心肌運動的影響，能正確定量評價左室局部心肌運動，客觀評價運動負荷中伴有室壁運動異常而倍受觀注。本研究考慮到運動負荷后即刻受被檢者的呼吸心率對圖像穩(wěn)定性的影響，因此設(shè)定在運動負荷5 min后用應(yīng)變超聲心動圖法檢測由運動負荷誘發(fā)心肌缺血后所產(chǎn)生局部舒張功能異常，客觀地評價局部室壁運動異常，判定左室局部心肌缺血。

1 資料與方法

1．1 研究對象 用運動負荷超聲心動圖法疑似缺血性心臟病32例患者，男24例，女8例，平均年齡（65±9)歲，靜息時有節(jié)段性室壁運動異常及心房纖顫病例除外。

1．2 方法

2．1 運動負荷方法 運動負荷是踏車試驗運動負荷，運動負荷程序是采用Bruce程序，運動負荷停止的標準是心絞痛癥狀出現(xiàn)(中度以上)，無異常Q波，心電導(dǎo)聯(lián)有1 mm以上ST的抬高，或者2 mm以上的ST水平型或下降型ST降低，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如：失神和運動失調(diào)等)，出現(xiàn)循環(huán)功能不全癥狀(如紫疳等),出現(xiàn)危險的心律失常(如多源性室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯等)，收縮壓降低(比安靜降低10 mm Hg以下)，高血壓反映(如負荷時收縮壓250 mm Hg以上，舒張壓115 mm Hg以上)，由被檢查者提出中止要求(如下肢疲勞或者氣喘等)。

2．2 應(yīng)變超聲心動圖法

2．2．1 應(yīng)變超聲心動圖獲取方法 超聲心動圖儀器采用GE公司生產(chǎn)的ViVid7彩色多普勒儀。分別在踏車試驗運動負荷前和負荷5 min后，記錄心尖長軸切面，二腔心切面及四腔心切面，獲取室間隔中間段圖像。各左室壁圖像至少記錄3個心動周期。

2．2．2 應(yīng)變超聲心動圖的分析方法 左室獲得應(yīng)變曲線上計算出以下各項目：①主動脈瓣關(guān)閉時(aortic,valve,cloure:以下簡稱AVC)的應(yīng)變值(A)；②舒張期1/3時刻(diastolic durating1/3:簡稱DD1/3)的應(yīng)變值(B)；③應(yīng)變舒張指數(shù)(Strain diastolic index SDI)SDI6=A-B/A100%；④負荷前后SDI比=負荷后SDI/負荷前SDI。AVC是指主動脈瓣口的脈沖多普勒波形消失時間點；從AVC到心電QRS波Q點為舒張期，并且計算出舒張期時間，從主動脈瓣關(guān)閉時舒張期開始到舒張期1/3時刻即可算出DD1/3。

2．2．3 冠狀動脈支配領(lǐng)域 所獲得6個左室壁中間段節(jié)段中前間隔、前壁中間段節(jié)段是左前降支支配區(qū)域；后壁、側(cè)壁中段為左回旋支；后間隔、下壁中間段節(jié)段為右冠狀動脈支配區(qū)域。在運動負荷同位素掃描中，所顯示的相當于有缺血節(jié)段為缺血節(jié)段，沒有缺血的節(jié)段為正常節(jié)段。

2．3 左室舒張功能 記錄并測量左室整體舒張功能指標，如左室流入血流波形，E峰最高速度，A峰最高速度，E峰減速時間等。

2．4 運動負荷同位素心肌掃描 所有病例都做運動負荷心肌同位素掃描判定缺血的冠狀動脈支配領(lǐng)域。

1．3 統(tǒng)計學方法 連續(xù)變數(shù)用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用P<0．05判定為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究在32例患者心肌的174節(jié)段中，均進行了運動負荷超聲心動圖法及運動負荷同位素心肌掃描法，均檢測出126個非缺血節(jié)段，48個缺血節(jié)段，二者比較結(jié)果相一致。下壁缺血的運動負荷前、負荷5 min后的結(jié)果：負荷前SDI是48%，負荷5 min后SDI為21%，負荷前后SDI比0．43。

負荷前后的左室流入血流各指標間差異無統(tǒng)計學意義，運動負荷心肌同位素掃描中被判定無心肌缺血為正常節(jié)段，共126個節(jié)段，被判定為有心肌缺血為缺血節(jié)段，共48個節(jié)段。在正常126個節(jié)段中，負荷前后應(yīng)變值，無論是AVC還是DD1/3都無顯著性差異。缺血48個節(jié)段中通過負荷前后的應(yīng)變值比較，AVC時應(yīng)變值差異無統(tǒng)計學意義，而DD1/3時的應(yīng)變值，前壁、側(cè)壁、下壁負荷前后差異有統(tǒng)計學意義。正常119個節(jié)段中負荷前后各領(lǐng)域的平均SDI值差異無統(tǒng)計學意義。缺血43個節(jié)段中負荷前后各領(lǐng)域的平均SDI值差異有統(tǒng)計學意義，前間隔：(47±14)%比(21±9)%；前壁：(54±19)%比915±16)%；后壁：(50±18)%比(17±12)%；側(cè)壁(47±18)%比(19±12)%；后間隔：(52±22)%比(18±12)%；下壁：(43±11)%比(20±12)%；各P<0．01。通過各冠狀動脈領(lǐng)域負荷前后SDI比的receiver-operting chargcteristic簡稱ROC曲線，通過與運動負荷同位素相對照后可計算出當境界值為0．51時，敏感度為91%，特異性為89%。由此可見,用應(yīng)變超聲心動圖法是可以判定左室局部心肌缺血，見表1。

3 討論

踏車試驗運動負荷超聲心動圖法做為評價缺血性心臟病的方法之一，它的適用性已被確認，但卻很難在臨床上廣泛應(yīng)用。其理由是它要求運動負荷即刻后必須熟練地打出能評價局部室壁運動異常的各切面并做出正確診斷，后者帶有主觀性。本研究把應(yīng)變超聲心動圖法應(yīng)用到以往的運動負荷超聲心動圖法中去，分析運動負荷應(yīng)變曲線的變化，尤其是分析舒張期應(yīng)變曲線變化，客觀地評價左室壁運動異常，可以準確的判定心肌缺血。另外，在負荷5 min后所獲得圖像，通過分析舒張期應(yīng)變波形，能獲得判定心肌缺血陽性結(jié)果。眾所周知，應(yīng)變超聲心動圖法不僅不受心臟整體運動及周圍心肌運動影響，而且能夠正確評價局部舒張功能，并且做為客觀地評價室壁運動異常的方法已應(yīng)用于多巴酚酊胺負荷超聲中。目前有多種評價心肌缺血的定量指標，如：由于缺血所產(chǎn)生收縮后收縮(Post systolic shortening 簡稱PSS)現(xiàn)象等^[1]。然而，這些都是通過分析收縮期應(yīng)變曲線所算出的指標，未見用舒張期應(yīng)變曲線分析及評價心肌缺血存在的報導(dǎo)。在運動實驗及經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)臨床研究中，有關(guān)于心肌陷于缺血狀態(tài)時出現(xiàn)局部左室壁舒張功能障礙要早于局部收縮功能障礙的報導(dǎo)^[2]。相反也有由于冠狀動脈血流改善心肌缺血恢復(fù)過程中心肌收縮功能改善以后仍然殘留局部左室舒張功能障礙的報導(dǎo)。本研究通過分析舒張期應(yīng)變曲線，從主動脈瓣關(guān)閉時應(yīng)變值和舒張期1/3時刻的應(yīng)變值計算出應(yīng)變舒張指數(shù)SDI，而負荷前后SDI比是表示SDI負荷前后變化的指標，檢測到由于心肌缺血所產(chǎn)生的局部舒張期功能障礙，據(jù)文獻報道，由于運動負荷后誘發(fā)心肌缺血部位所產(chǎn)生的局部舒張功能障礙的現(xiàn)象可延續(xù)到產(chǎn)生心肌缺血后30 min左右，本研究在運動負荷5 min后,用舒張期應(yīng)變超聲心動圖檢測到由運動負荷誘發(fā)心肌缺血所產(chǎn)生局部舒張功能異常,判定心肌缺血。

有文獻報導(dǎo)：在正常心肌中，心臟舒張是從舒張開始至整個舒張期的30%時間內(nèi)，已完成心臟全部舒張的75%，而這種舒張完成的情況是由心肌缺血而減少。因些，本研究從主動脈瓣關(guān)閉時及舒張期1/3時應(yīng)變平均值計算出SDI，結(jié)果顯示，與負荷前 SDI相比，負荷后SDI值減少，與運動負荷同位素相對照后，當負荷前后SDI比在0．51以下時敏感性為91%，特異性為89%，因此此種方法可以診斷心肌缺血，當心肌缺血時，局部舒張功能障礙出現(xiàn)要早于收縮功能障礙，相反有報導(dǎo)在心肌缺血恢復(fù)過程中，局部收縮功能障礙改善以后，局部舒張功能障礙可以持續(xù)至20 min左右^[10]。筆者以負荷5 min后所記錄圖像為基礎(chǔ)，分析舒張期應(yīng)變曲線，判定心肌缺血。

本研究是負荷5 min后獲取圖像，患者呼吸及心率是比較平穩(wěn)，能獲得評價室壁運動平穩(wěn)圖像，并且通過分析舒張應(yīng)變曲線，敏感性及特異性較高，可診斷心肌缺血。心肌缺血后局部心肌功能障礙持續(xù)時間，根據(jù)文獻報導(dǎo)有從15 min到30 min。筆者認為心肌缺血后，伴隨時間變化，心肌功能障礙的恢復(fù)不斷加快，所以負荷完成后盡可能早期獲取必要的圖像，這樣更容易捕捉局部心肌功能障礙，而且，從負荷后患者呼吸心率血壓平穩(wěn)化時間來看，本研究定為負荷后5 min。

綜上所述，運動負荷后5 min，用應(yīng)變超聲心動圖法能獲取由于缺血延遲現(xiàn)象所產(chǎn)生的左室局部舒張功能障礙，判定心肌缺血。

參考文獻

［1］ Theodore P，Rick A，David R，et al.Strain Rate Imaging for Assessment of Regional Myocardial Function Results From a Clinical Model of Septal Ablation.Circulation，2002,26(5):1403-1406.

［2］ Mor-Avi V,Collins K， Korcarz C，et al.Detection of regional temporal abnormalities in left ventricular function during acute myocardial ischemia.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2001,280(14):1770-1781.