黃坤明　李　娜　曹京梅　于　峰　蘭永廷　馮　珉

【摘要】 目的 研究部分性脾栓塞治療脾功能亢進的臨床價值。方法 對27例脾功能亢進患者行周圍性部分性脾栓塞，栓塞劑為明膠海綿，以明膠海綿與脾動脈分支關(guān)系公式得出的明膠海綿顆粒數(shù)為基礎(chǔ)，術(shù)中多次造影分次追加控制栓塞面積，栓塞前后測定血細胞數(shù)量。結(jié)果 2例青年Child分級A級患者栓塞了75%，6例肝癌伴脾亢者為40%左右，其余均在50%~60%之間。術(shù)后24 h、72 h、1周、2周、4周、3個月、6個月復(fù)查血白細胞和血小板均較栓塞前明顯升高(P<0．05)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 部分性脾栓塞治療脾功能亢進安全、顯效、并發(fā)癥少。術(shù)中多次造影分次追加能防止過度栓塞和栓塞不足，減輕并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】脾功能亢進；栓塞

お

Partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism

HUANG Kun-ming,Li Na,CAO Jing-mei,et al.Department of gastroenterology of Zibo Central Hospital,Shandong 255036,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical valuation of partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism．Methods All the twenty-seven patiens with hypersplenism was given peripheral partly splenic embolism，the embolus was gelatin,the dosage of gelfoam granule was on the basis of the formation of gelatin and splenic artery branch.Intraoperative，multiple splenic artery angiography was needed，so there was a proper dosage of gelfoam granule to control the area of splenic embolism.pre-and post-splenic embolism,we investigate the blood rutine,espeeially the count of WBC and PLT.Results The area of splenic embolism in 2 young patients with liver function Child A was 75%，in 6 primary liver tumor with hypersplenism was about40%，and the others area of splenic embolism was 50%~60%.Post-operative 24 h,72 h,1 week，2 weeks，4 weeks，3 months，6 months，the counts of WBC and PLT elevated obvious compared preoperative(P<0．05)，and have no complications.Conclusion Partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism is safety、effective、almost no complication，intraoperative，multiple splenic artery angiography could control the area of splenic embolism,preventing the inappropriate embolism,decreasing complications.

【Key words】Hypersplenism;Embolization

部分性脾栓塞(partial splenic embolization，PSE)已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性和繼發(fā)性脾功能亢進的治療，療效肯定。2002年7月至2007年6月，筆者應(yīng)用PSE治療27例脾功能亢進患者，取得良好近期效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組27例，全部經(jīng)臨床病史、體檢、實驗室檢查、超聲或CT檢查診斷為脾腫大伴脾功能亢進，脾腫大程度均為中重度，并行骨髓穿刺細胞學(xué)檢查提示骨髓增生活躍。男14例，女13例；年齡26~71歲。術(shù)前外周血象：白細胞計數(shù)1．1×10₉~3．9×10₉/L；血小板計數(shù)6×10₉~65×10₉/L。肝功能Child分級A級18例、B級9例。

1．2 介入治療方法 采用改良Seldinger技術(shù)局麻下經(jīng)皮股動脈穿刺插管，選用4F或5F RH、Yashiro導(dǎo)管，用Terumo超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。將導(dǎo)管頭置于脾動脈主干近端造影，速率3~7 ml/s，對比劑總量15~24 ml，采像8幀/s至門靜脈充分顯影，了解脾動脈走向、分支及脾實質(zhì)染色情況。取造影動脈期相數(shù)出直徑為1 mm的脾動脈分支數(shù)，初步估計所需2 mm×2 mm× 2 mm新鮮明膠海綿顆粒數(shù)，剪好并用慶大霉素浸泡。取上述明膠海綿顆粒的3/4混以利多卡因和對比劑示蹤，先超選擇脾下極動脈插管緩慢推注一半栓塞脾下極動脈，再邊退管至脾門處邊采用低壓流控技術(shù)推注余下的明膠海綿顆粒行中上極脾動脈周圍性栓塞，根據(jù)脾動脈主干血流速度及外周脾動脈栓塞情況決定是否追加，最后造影評估栓塞程度。

1．3 脾栓術(shù)前、術(shù)后用藥及檢查 術(shù)前常規(guī)查外周血象、肝腎功能、凝血功能、腹部超聲或CT；術(shù)后24 h、72 h、1周、2周、4周、3個月、6個月復(fù)查外周血象，此后每半年門診隨訪。術(shù)后1~2周脾臟B超或CT掃描了解有無脾膿腫，胸部X線攝片了解有無肺炎和胸腔積液。術(shù)后3個月和6個月后復(fù)查B超了解脾臟大小和形態(tài)。術(shù)前3 d及術(shù)后1~2周經(jīng)靜脈予二聯(lián)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1~5 d應(yīng)用激素治療。術(shù)后發(fā)熱疼痛予吲哚美辛對癥處理，疼痛不能緩解者應(yīng)用嗎啡緩釋片。

2 結(jié)果

2．1 脾功能亢進DSA影像與栓塞結(jié)果 所有病例脾栓術(shù)前均行脾動脈主干近端造影示脾動脈明顯迂曲增粗，分支增多，實質(zhì)期均顯示脾臟增大濃染。栓塞術(shù)畢造影評估栓塞程度：2例青年Child分級A級患者栓塞了75%，6例肝癌伴脾亢者為40%左右，其余均在50%~60%之間。術(shù)后3個月和6個月復(fù)查B超提示脾臟明顯縮小，未見增大副脾出現(xiàn)。

2．2 脾栓并發(fā)癥 19例在脾栓術(shù)后發(fā)熱，多數(shù)患者持續(xù)1~2周，其中1例達29 d，一般在38℃左右，最高達39℃以上。所有患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度脾區(qū)疼痛，3~10 d后明顯減輕或消失，應(yīng)用吲哚美辛都能緩解。有1例出現(xiàn)少量胸腔積液，未予處理自行吸收。未出現(xiàn)肝功能衰竭、肺炎胰腺炎、脾膿腫及脾破裂等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

對于中、重度脾腫大導(dǎo)致的脾功能亢進，傳統(tǒng)多采用外科手術(shù)切脾治療。脾臟是機體內(nèi)的一個大血庫，承擔(dān)異常紅細胞及血內(nèi)顆粒原的過濾，并且產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體；脾臟還是體內(nèi)最大淋巴器官，產(chǎn)生白介素、非特異性調(diào)理素等。因此，脾臟切除后患者嚴重感染發(fā)生率較高；且尚有部分患者不能耐受手術(shù)。PSE通過經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞技術(shù)使周圍脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后機化萎縮實際上是一種部分性脾切除技術(shù)，由于保留了部分脾組織，所以對機體體液免疫功能無顯著影響。

療效與栓塞范圍大小有一定關(guān)系，栓塞面積過小不能使血細胞減少得到明顯改善，過大則并發(fā)癥隨之增加，甚至造成脾膿腫等嚴重后果。一般認為，50%~60%脾實質(zhì)栓塞即可取得滿意效果，并發(fā)癥少，脾功能亢進復(fù)發(fā)率低。本組最后造影判斷脾栓面積為50%~75%。

PSE術(shù)后并發(fā)癥的防治：①栓塞后綜合征最為常見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和左上腹痛。發(fā)熱為機體的一種正常免疫反應(yīng)，系脾栓后梗死區(qū)炎性細胞釋放致熱物質(zhì)所致。本組有1例術(shù)后發(fā)熱持續(xù)29 d，可能與栓塞面積較大有關(guān)。腹痛則與梗死區(qū)急性水腫刺激脾包膜緊張有關(guān)。應(yīng)用吲哚美辛及對癥處理即能緩解，本組栓塞術(shù)中將利多卡因混入明膠海綿顆粒同時注入既預(yù)防脾動脈痙攣又明顯減輕術(shù)中術(shù)后疼痛；②胸腔積液，多見于左側(cè)，與患者左上腹痛限制左側(cè)呼吸運動及胸膜反應(yīng)有關(guān)，本組有1例PSE術(shù)后出現(xiàn)少量胸水，鼓勵多做深呼吸，1個月后復(fù)查自行吸收；③脾膿腫為脾栓術(shù)后較嚴重并發(fā)癥，與栓塞面積過大及術(shù)中未能嚴格無菌操作有關(guān)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。一旦發(fā)生脾膿腫則需積極處理，必要時B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脾膿腫引流；④誤栓致醫(yī)源性胰腺炎，主要是導(dǎo)管頭斷未能超過胰背動脈或操作不當(dāng)栓塞劑返流入胰供血動脈所致。可通過超選擇插管和透視監(jiān)控下注入栓子來預(yù)防。

總之，PSE是一種安全、微創(chuàng)、療效確切的治療脾功能亢進的方法，具有高度可重復(fù)性。但由于肝硬化的不可逆性，其中、遠期療效有待進一步觀察。