李樂(lè)義　徐長(zhǎng)華　王慶娟

【摘要】 目的 觀察球頭硅膠管植入術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 慢性淚囊炎患者131例(138眼)，在淚道和鼻腔粘膜表面麻醉下行球頭硅膠管逆行植入術(shù)。術(shù)后1周沖洗淚道1次/d，之后每個(gè)月沖洗淚道1次。結(jié)果 所有患者術(shù)中均成功植入球頭硅膠管，手術(shù)時(shí)間平均8．5 min。術(shù)后溢淚癥狀立即改善，淚道沖洗均通暢。觀察8~37個(gè)月，平均15．5個(gè)月。不流淚，沖洗淚道通暢121眼(87．68%)；流淚，沖洗淚道不通17眼(12．32%)。結(jié)論 球頭硅膠管植入術(shù)治療慢性淚囊炎，操作簡(jiǎn)便，效果良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】慢性淚囊炎；球頭硅膠管植入

お

Spherical headed silicon tube implantation for the treatment ofchronic dacrycystitis

LI Le-yi，XU Chang-hu，WANG Qing-juan.Lianyungang Ophthalmology Hospital， Lianyungang,Jiangsu 222001，China

【Abstract】 Objective To observe the clinical outcome ofspherical headed silicon tube implantation in patient with chronic dacrycystitis.Methods 131 patients(138 eyes)with chronic dacrycystitis were implanted with spherical headed silicon tube via nasol cavity under the topical anesthesia.Lacrimal duct was douched daily for the first week of post-operation and once month thereafter.Results Spherical headed silicon tube placement was technically successful in all eyes.The mean operative time was 8．5 mintues.The symptoms of epiphora were immediately resoluted and irrigation showed patency of lacrimal system in all patients.Patients were followed up from 8~37 months(mean 15．5 months).The symptoms of lachrymation were improved.The lacrimal ducts of 121 eyes(87．68%)were normal.The lacrimal ducts of others(12．32%)were still blocked.Conclusion Spherical headed silicon tube implantation was a simple， effective and safe technique in treatment ofchronic dacrycystitis，and worthy of widely use in clinic.

【Key words】Chronic dacrycystitis;Spherical headed silicon tube implantation

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的治療方法是淚囊鼻腔吻合術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大,年老體弱患者難以耐受；又因面部留有切口瘢痕使年輕患者不易接受。近年來(lái)開(kāi)展的鼻淚道疏通置管術(shù)因創(chuàng)傷小、面部無(wú)瘢痕擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。連云港市眼科醫(yī)院自2004年7月至2008年采用球頭硅膠管(廣州博視醫(yī)療保健研究所)植入術(shù)治療慢性淚囊炎取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004年7月至2008年在本院順利行球頭硅膠管植入術(shù)的慢性淚囊炎患者131例(138眼)，所有患者術(shù)前淚道沖洗確診鼻淚管阻塞引起慢性淚囊炎，鼻腔檢查排除下鼻甲肥大、鼻腔息肉等疾病。其中男9例(9眼)，女122例(129眼)。年齡32~77歲，平均54．2歲。≤45歲38例(40眼)，≥65歲14例(15眼)。

1．2 器械 7號(hào)長(zhǎng)8 cm空心淚道探針，尼龍線制成的直徑3 mm擴(kuò)張繩，球頭硅膠管(空心圓管，長(zhǎng)3．5 cm、球頭外徑4．2 mm、導(dǎo)管外徑2．5 mm、球頭部有8 cm長(zhǎng)環(huán)狀牽引線、下方有1．5 cm長(zhǎng)環(huán)狀牽引線。)，0-3絲線，鼻腔取線鉤，淚點(diǎn)擴(kuò)張器，淚道沖洗針。

1．3 手術(shù)方法 1%的慶大霉素溶液沖洗淚道直至淚囊分泌物沖洗干凈。鼻腔滴入呋嘛滴鼻液。用0．5%地卡因沖洗淚道行淚道粘膜表面麻醉，0．5%地卡因棉簽伸入下鼻道行鼻腔粘膜表面麻醉。7號(hào)淚道探針在水中吸入0-3絲線，擴(kuò)張上淚點(diǎn)，7號(hào)淚道探針自上淚點(diǎn)插入，行鼻淚道探通并順勢(shì)插至下鼻道。向探針內(nèi)注入生理鹽水，將引線下段送入鼻腔，拔出探針，將引線下段鉤出鼻腔，引線上端則留在上淚點(diǎn)外。借助引線將擴(kuò)張繩拉入鼻淚道并做“拉鋸式”運(yùn)動(dòng)，利用其粗糙面除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分?jǐn)U大。借助引線將球頭硅膠管逆行植入鼻淚管，使球頭部進(jìn)入淚囊并卡在鼻淚管上口而尾部留置鼻腔。自下淚點(diǎn)注入生理鹽水，如沖洗通暢則表明植入管位置良好，否則需作調(diào)整。確定硅膠管位置良好后剪除上端牽引線。

1．4 術(shù)后處理 口服抗生素3~5 d，滴復(fù)方妥布霉素眼液4次/d，滴復(fù)方妥布霉素眼液每持續(xù)1個(gè)月。1%慶大霉素溶液沖洗淚道1次/d，持續(xù)1周，之后沖洗淚道1次/月。0．5年后拔管，拔管后仍沖洗淚道1次/月。術(shù)后隨訪8~37個(gè)月，平均15．5個(gè)月。

2 結(jié)果

本組131例(138眼)術(shù)中均成功植入球頭硅膠管，沖洗淚道通暢，多數(shù)患者第2天即感溢淚癥狀明顯減輕。術(shù)后隨診8~37個(gè)月，平均16．5個(gè)月。溢淚消失或明顯減輕，沖洗淚道通暢121眼(87．68%)；溢淚無(wú)改善。沖洗淚道不通17眼，(12．32%)。淚道再次阻塞，發(fā)生在拔管前有4眼(其中1眼術(shù)后1個(gè)月硅膠管脫落)，發(fā)生在拔管后有13眼。

手術(shù)并發(fā)癥：淚小點(diǎn)撕裂12眼。鼻腔粘膜出血26眼，多為少量滲血，無(wú)需處理自行止血，僅有1眼出血較多，行鼻腔填塞止血。術(shù)中無(wú)難以忍受的疼痛，僅在擴(kuò)張鼻淚管及植入球頭硅膠管時(shí)有脹痛感。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前慢性淚囊炎的治療方法多種多樣。淚道再通治療一般有兩類方式^[1]：第一類為淚囊鼻腔吻合術(shù)，包括傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。其中傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)由于骨孔大淚囊及鼻腔粘膜直接吻合，所以手術(shù)成功率可達(dá)90%以上^[2]。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，易出血并破壞淚囊及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)而且面部留有瘢痕。年老體弱者無(wú)法耐受，年輕者怕容貌受損，不愿手術(shù)。第二類方式為疏通阻塞的鼻淚管，恢復(fù)淚道暢通。此類方法不破壞淚囊及鼻腔組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，面部無(wú)瘢痕，年老者和年輕者都可以接受手術(shù)。單純疏通阻塞的鼻淚管由于管腔狹小，容易為肉芽組織增生而阻塞導(dǎo)致手術(shù)失敗^[3]。目前多采用疏通阻塞的鼻淚管后放置支撐物，以防止炎性粘連再次阻塞。支撐物有硬膜外麻醉管^[4]﹑細(xì)硅膠管^[5]等。直徑較細(xì)的硅膠管及硬膜外麻醉管對(duì)直徑粗達(dá)4 mm左右的鼻淚管的擴(kuò)張作用較差，撥管后易再阻塞。無(wú)引流作用，置管期間仍有流淚癥狀。而且需固定在內(nèi)眥部數(shù)個(gè)月，影響患者生活及美觀?；颊唠y以接受，多于1個(gè)月左右強(qiáng)烈要求拔除。

硅膠管作為鼻淚道植入物較為理想，它具有良好的彈性和韌性，對(duì)周?chē)M織刺激小，組織相容性好，便于長(zhǎng)期放置以形成牢固通道。長(zhǎng)期的臨床研究證實(shí)硅膠管的置入安全有效，不刺激結(jié)締組織增生導(dǎo)致淚道瘢痕形成^[6]。國(guó)外應(yīng)用治療兒童淚溢、鼻淚管阻塞取得良好療效^[7]。球頭硅膠管(長(zhǎng)3．5 cm，球頭外徑4．2 mm，導(dǎo)管外徑2．5 mm)硅膠管頭部膨大呈球形并帶有尼龍引線，管末端帶有取出用的線環(huán)。將球頭硅膠管逆行插入鼻淚管使球頭部位于淚囊，下端留置于下鼻道。硅膠管頭部有球形中空結(jié)構(gòu)，可較穩(wěn)固置于淚囊，不致滑脫，并可明顯減少鼻淚管與淚囊交界處的阻塞及淚囊阻塞的發(fā)生率。導(dǎo)管外徑2．5 mm，對(duì)鼻淚道起到很好的支撐作用，拔除后形成的引流腔較大，避免再次阻塞。

球頭硅膠管植入術(shù)手術(shù)體會(huì)：①淚囊-鼻腔牽引線：采用7號(hào)空心淚道探針注水送線法方便快捷。探通淚道穿牽引線時(shí)最好從上淚點(diǎn)進(jìn)行，因?yàn)樘酵〞r(shí)會(huì)造成淚點(diǎn)撕裂,從上淚點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)可以避免下淚點(diǎn)的損傷。由于下淚點(diǎn)對(duì)淚液引流作用更大，因此術(shù)后淚液引流通暢，溢淚癥狀很快減輕；②出血：球頭硅膠管植入術(shù)鼻腔出血較常見(jiàn)，多發(fā)生在探針插入鼻腔時(shí)。術(shù)前呋麻液滴鼻收縮鼻腔黏膜，將探針頭部打磨拋光，探針插入鼻腔時(shí)要輕柔，可以減少出血發(fā)生；③擴(kuò)鼻淚道：傳統(tǒng)方法是用探針經(jīng)淚小管擴(kuò)鼻淚管，由于受淚小管限制，探針外徑一般<1 mm，不能擴(kuò)大受阻鼻淚管達(dá)正常大小，因此鼻淚管容易再次阻塞。筆者采用外徑3 mm的尼龍繩逆行擴(kuò)張鼻淚管，能輕易擴(kuò)大到3 mm,從而保證能順利植入較粗的球頭硅膠管，有利于增強(qiáng)引流，并在拔管后留下較大通道以防再次阻塞；④植入球頭硅膠管：硅膠管頭部進(jìn)入淚囊是手術(shù)成功的關(guān)鍵。頭部如果未能進(jìn)入淚囊而留在鼻淚管內(nèi)，首先硅膠管頭部被擠壓變形失去引流作用；其次硅膠管無(wú)法固定會(huì)自行脫落，導(dǎo)致手術(shù)失敗。牽拉球頭硅膠管由鼻腔進(jìn)入鼻淚管時(shí)有一個(gè)突破感，進(jìn)入淚囊時(shí)有一個(gè)落空感。測(cè)量球頭牽引線露出淚點(diǎn)的長(zhǎng)度以確定頭部在淚囊內(nèi)，再?zèng)_洗淚道通暢證實(shí)球頭在淚囊內(nèi)方可剪去引線；⑤拔管時(shí)間：鼻淚道置管術(shù)后淚道粘膜粘連及瘢痕化是影響手術(shù)成功率的主要因素。孫敘清等^[8]報(bào)道術(shù)后留管1~2個(gè)月為宜，張敬先等^[9]認(rèn)為術(shù)后不通者可延長(zhǎng)留管，以不超過(guò)1年為宜。因此通常0．5年拔管以便形成牢固的通道，提高手術(shù)成功率。

手術(shù)失敗原因：①鼻淚管擴(kuò)大不充分致植入的硅膠管被壓扁^[10]，表現(xiàn)為術(shù)后早期沖洗淚道不暢或不通，與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足及鼻淚管骨性狹窄有關(guān)。預(yù)防措施是用較粗的繩充分?jǐn)U大鼻淚管；②纖維增生使鼻淚管再次阻塞，表現(xiàn)為拔管一段時(shí)間后淚道沖洗不通。預(yù)防措施是拔管后使用抑制纖維增生的藥物。常用的有2．5%氟尿嘧啶及0．1%絲裂霉素，有學(xué)者報(bào)道用于鼻淚管阻塞有效率達(dá)97．5%^[11]。

本組病例138眼，球頭硅膠管植入均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間5~11 min。術(shù)后隨訪8~37個(gè)月，平均15．5個(gè)月，有效率達(dá)87．68%，與淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率相當(dāng)。球頭硅膠管植入術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、安全、痛苦小、面部不留瘢痕及手術(shù)成功率高的特點(diǎn)，對(duì)治療慢性淚囊炎具有很好的推廣價(jià)值。

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