田素偉　韓銘鈞

【摘要】 目的 探討多排螺旋CT(MDCT)曲面重建(CPR)腸管成像技術(shù)在腸道病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用和價(jià)值。方法 49例腸道病變患者行薄層掃描，沿腸管走行選點(diǎn)劃線進(jìn)行CPR成像，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 CPR腸管成像成功率為100%，均清楚顯示腸道病變，定位診斷準(zhǔn)確率為100%，病因診斷準(zhǔn)確率為91．8%(45/49)。結(jié)論 CPR腸管成像可直觀地顯示腸道病變，是橫軸位圖像和多平面重建(MPR)圖像的重要補(bǔ)充，具有很好的診斷作用和應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腸疾?。惑w層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

お

The application of multidetector CT curved planar reformations on intestinal diseases

TIAN Su-wei，HAN Ming-jun.Department of Radiology，the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Zhuhai City,Guangdong 519000，China

ァ続bstract】 Objective

To explore the clinical application and value of multidetector CT(MDCT)curved planar reformations(CPR)in diagnosis of intestinal diseases.Methods Thin slice scans were used to acquire images on 49 patients of intestinal diseases，and CPR technique was used to reconstruct the images along the direction of intestine.The surgery and pathology were regarded as gold standard.Results The successful rate of CPR technique was 100%.CPR could show the intestinal diseases clearly.The accuracy of CPR on localizing diagnosis was 100%，the accuracy of qualitative diagnosis was 91．8%(45/49).Conclusion CPR can directly display intestinal diseases.CPR is an efficient supplement to CT axial images and multiplanar reconstruction(MPR)images，has satisfactory diagnostic effect and application value.

【Key words】Intestinal diseases；Tomography;X-ray computed

腸道病變的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，診斷較為困難，通常采用鋇餐造影或鋇灌腸、內(nèi)窺鏡和超聲檢查，但上述檢查手段各有不足。隨著多排螺旋CT(multidetector CT，MDCT)廣泛應(yīng)用于臨床，各種后處理技術(shù)日益成熟，曲面重建(curved planar reformations，CPR)腸管成像技術(shù)就是其中一種，其在觀察腸道病變的范圍及腸腔狹窄等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能指導(dǎo)臨床術(shù)前制定完善的治療方案。本文通過(guò)對(duì)49例腸道病變患者行MDCT薄層掃描和CPR腸管成像，探討CPR技術(shù)在腸道病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用和價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年11月至2008年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腸道病變患者共49例，其中男31例，女18例，年齡26~83歲，平均56歲。臨床癥狀：腹痛25例，腹脹16例，嘔吐10例，便血或黑便12例，肛門停止排便排氣8例。

1．2 方法 本組除臨床提示腸梗阻的患者外，檢查前晚用番瀉葉清潔腸道，將2%的復(fù)方泛影葡胺溶液900 ml均分2等份間隔8 h服用，檢查當(dāng)天空腹。采用西門子SOMATOM Sensation 16螺旋CT掃描機(jī)，常規(guī)取仰臥位，根據(jù)病情確定掃描部位。7例只行CT平掃，42例后行增強(qiáng)。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流120~160 mA，螺距(pitch)1．0，準(zhǔn)直1．5 mm，采集層厚8 mm，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm；增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯300 mgI/ml，100 ml，速率為2．5~3．0 ml／s。傳至Wizard后處理工作站，以橫軸位像為基礎(chǔ)，結(jié)合冠狀位、矢狀位及斜位像，沿腸管的解剖結(jié)構(gòu)走行選點(diǎn)畫線，沿所選路徑得到包含該路徑全長(zhǎng)的CPR圖像。由2名高年資醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括病變部位和具體病種。所有病例均未給出提示性診斷。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MDCT CPR腸管成像技術(shù)的定位和病因診斷能力。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)病理結(jié)果 49例腸道病變中，十二指腸類癌1例，十二指腸腺癌2例，空腸良性間質(zhì)瘤1例，回腸粘連性腸梗阻1例，盲升結(jié)腸淋巴瘤伴腸套疊1例，升結(jié)腸腺癌2例，橫結(jié)腸腺癌2例，乙狀結(jié)腸息肉1例，乙狀結(jié)腸粘連性腸梗阻1例，乙狀結(jié)腸腺癌5例，乙狀結(jié)腸印戒細(xì)胞癌2例，乙狀結(jié)腸-直腸息肉1例，乙狀結(jié)腸-直腸淋巴瘤1例，乙狀結(jié)腸-直腸腺癌3例，直腸惡性間質(zhì)瘤1例，直腸腺癌23例，回腸、回盲部、乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)淋巴瘤伴腸套疊1例。

2．2 CPR圖像重建時(shí)間不超過(guò)5 min，腸管成像成功率為100%。CPR圖像清晰，顯示一段腸管連貫性強(qiáng)，能顯示病變的直接征象和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，定位診斷準(zhǔn)確率為100%，病因診斷準(zhǔn)確率為91．8%(45/49)。

3 討論

MDCT掃描采集的數(shù)據(jù)為容積性，能多方位任意角度重建圖像，原始圖像可經(jīng)薄層重建，明顯提高了Z軸方向的空間分辨率，消除了部分容積效應(yīng)偽影和呼吸運(yùn)動(dòng)、腸管蠕動(dòng)造成的階梯狀偽影^[1]。多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)是腹部診斷常用的后處理技術(shù)，可以很好地顯示病變，但難以在同一平面完整顯示一段迂曲的腸管，而CPR恰恰克服這個(gè)缺點(diǎn)，它是圖像為一個(gè)像素的厚度垂直于所選路徑的圖像，可以通過(guò)路徑的選擇將感興趣的迂曲器官全程及鄰近組織在一幅二維圖像上展現(xiàn)出來(lái)，尤其適于管狀或條帶狀的結(jié)構(gòu)^[2]。

CPR腸管成像技術(shù)無(wú)需特殊掃描體位，圖像質(zhì)量接近于橫軸位，在一幅圖像上完整顯示一段腸管，能直觀顯示腸道病變及其與鄰近正常腸管的關(guān)系，較準(zhǔn)確顯示病變腸管受累范圍、腸壁受侵增厚、腸腔狹窄、腸套疊及腸梗阻形態(tài)，本組病例中各種腸道病變的CPR表現(xiàn)各有特征。

①腸癌：共40例，39例診斷正確，CPR圖像可以看到腸壁不規(guī)則增厚，部分形成腫塊影向腸腔內(nèi)突入，腸腔狹窄，常侵犯腸壁外，漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙模糊，局部淋巴結(jié)可腫大(圖1)。腸癌合并腸梗阻較為常見(jiàn)^[3]，但本組中僅見(jiàn)5例，分析原因可能是本組直腸癌所占比例較大且晚期病例較少。1例結(jié)腸癌誤診為淋巴瘤。文獻(xiàn)報(bào)道^[4]，淋巴瘤和腸癌的鑒別要點(diǎn)為：淋巴瘤累及腸段較長(zhǎng)，腸腔變窄不明顯，一般無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，而腸癌則相對(duì)較局限，常常伴有腸腔狹窄及腸梗阻；盲腸淋巴瘤常常直接累及末段回腸，而大腸癌則少見(jiàn)；淋巴瘤受累腸段周圍脂肪界面清晰，很少直接向周圍脂肪浸潤(rùn)，而腸癌則常常通過(guò)漿膜直接向周圍浸潤(rùn)；淋巴瘤常不伴有潰瘍，少數(shù)為表淺潰瘍，潰瘍邊緣平滑，而腸癌常伴有局限性較大的邊緣不規(guī)則的潰瘍；淋巴瘤可表現(xiàn)為多發(fā)彌漫性浸潤(rùn)，而腸癌則相對(duì)較少；淋巴瘤常表現(xiàn)為密度均一的腫塊，而較大的腸癌腫塊可伴有缺血壞死的低密度區(qū)，且后者強(qiáng)化效果高于前者。分析本例誤診的原因可能是病灶呈輕度均勻性強(qiáng)化、周圍脂肪間隙清晰且不伴有腸梗阻。

②淋巴瘤：共3例，2例診斷正確，CPR見(jiàn)腸壁顯著不規(guī)則增厚，可形成腫塊影，向腸腔內(nèi)突入，密度均勻，腸腔不狹窄，周圍可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大；2例均伴有腸套疊，1例回腸末段套入盲升結(jié)腸，1例乙狀結(jié)腸套入直腸，套疊段腸管呈套筒狀，腸壁明顯增厚，可見(jiàn)同心管狀影(圖2)。另1例淋巴瘤誤診為腸癌，有研究指出^[5]，B細(xì)胞型淋巴瘤MDCT增強(qiáng)有較特異的表現(xiàn)，病灶呈輕、中度均質(zhì)強(qiáng)化，可伴潰瘍形成，據(jù)此可與結(jié)腸癌相鑒別；而T細(xì)胞型淋巴瘤多見(jiàn)病灶呈不均質(zhì)強(qiáng)化，表現(xiàn)與結(jié)腸癌相似，CT掃描很難鑒別，常需病理診斷。本例誤診病例的術(shù)后病理是T細(xì)胞型淋巴瘤。

③間質(zhì)瘤：共2例，1例為良性間質(zhì)瘤，CPR圖像可見(jiàn)以向腸腔外生長(zhǎng)為主的腫塊，邊界清楚光滑，呈類圓形，有淺分葉，平掃密度均勻，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化(圖3)。1例為惡性間質(zhì)瘤，腫塊內(nèi)部密度不均，呈不均勻強(qiáng)化。在腸間質(zhì)瘤以下征象多提示惡性：腫瘤體積>4cm；腫瘤密度不均，內(nèi)出現(xiàn)液化壞死區(qū)；不均勻強(qiáng)化；與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，血管被腫塊包繞；出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等^[6，7]。診斷正確的2例均見(jiàn)到提示相應(yīng)良惡性的CT征象。

④腸息肉：共2例，均診斷錯(cuò)誤，1例漏診乙狀結(jié)腸息肉，回顧性分析圖像發(fā)現(xiàn)是因?yàn)槟c管舒張不佳，且結(jié)腸息肉較小，如采用CT仿真結(jié)腸鏡(CT virtual colonoscopy，CTVC)和全景內(nèi)鏡顯示(panoramic endoscopy，PE)技術(shù)即可提高息肉的檢出率^[8]。另1例將腸息肉誤診為腸癌，結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌主要的癌前病變^[9]，單純應(yīng)用CT鑒別尚有一定困難，尤其是當(dāng)息肉較大、密度不均時(shí)，需結(jié)合臨床病史和鋇灌腸檢查。

⑤粘連性腸梗阻：共2例，均有手術(shù)史，CPR可見(jiàn)條片狀軟組織密度影粘連于骶前，鄰近腸管牽扯成團(tuán)塊狀，其近段腸管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)段腸腔狹窄，腸管皺縮(圖4)。有文獻(xiàn)提出^[10]，粘連性腸梗阻的直接征象是粘連帶和腸管皺縮，本組中均可見(jiàn)到。

CPR腸管重建是選點(diǎn)劃線，圖像質(zhì)量極大地依賴于操作者的技術(shù)水平和劃曲線的準(zhǔn)確性，可人為地將病變排除在外或?qū)⒎遣∽儎澣?。不?zhǔn)確的定位或定位點(diǎn)數(shù)量不夠，可導(dǎo)致曲線從腸管滑脫，形成假性狹窄^[1]，這需要操作者有豐富的后處理經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)曲面的路徑向后折攏時(shí)將發(fā)生鏡像偽影，感興趣區(qū)周圍器官結(jié)構(gòu)將出現(xiàn)輕到重度變形^[2]，本組病例中并未出現(xiàn)。CPR圖像雖然可以完整顯示病變段腸管的全貌，但因?yàn)閹缀问д嬖谇嫔蠝y(cè)量不準(zhǔn)確^[2]，應(yīng)結(jié)合軸位和MPR圖像。

綜上所述，CPR腸管成像技術(shù)操作簡(jiǎn)單，圖像直觀，顯示一段腸管連貫性強(qiáng)，能從不同方位和角度清晰地顯示病變段腸管受侵范圍、腸壁累及情況等，配合橫軸位和MPR圖像，能明確腸道病變，幫助顯示復(fù)雜的解剖關(guān)系，有利于臨床醫(yī)生制訂治療方案，具有很好的診斷作用和應(yīng)用價(jià)值。

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