宋　莉　曾廷菊　李琴英　徐志梅

創(chuàng)傷性支氣管狹窄的患者，臨床上很少見，因該病例是繼發(fā)于多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑匦g(shù)后數(shù)月，且臨床癥狀多以咳嗽、咳痰、胸悶、及吸氣性呼吸困難為主，所以易被誤診為支氣管哮喘。2007年2月我科收治了這樣1例患者，入院后經(jīng)CT檢查確診為創(chuàng)傷性支氣管狹窄。后在手術(shù)下行氣管狹窄切除；套管置管；氣管斷端吻合術(shù)。術(shù)后通過積極抗炎、營養(yǎng)、心理支持、科學(xué)的氣管切開護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等護(hù)理干預(yù)后，患者很快恢復(fù)了健康，護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將該病例報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性；支氣管狹窄；護(hù)理

1 病例介紹

患者女，49歲。于2006年12月因車禍致傷右肋骨骨折；血?dú)庑兀挥壹珂i關(guān)節(jié)脫位在臨滄市二院行胸腔閉式引流、右肩關(guān)節(jié)切開內(nèi)固定術(shù)。1個(gè)月后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促，于2007年1月28日轉(zhuǎn)入臨滄市醫(yī)院心內(nèi)科被初診為支氣管哮喘。經(jīng)內(nèi)科治療后上述癥狀進(jìn)一步加重，2007年2月23日經(jīng)我科會(huì)診后即轉(zhuǎn)我科治療。入院時(shí)一般情況差，急性病容，呈吸氣性呼吸困難，明顯三凹征，右胸廓稍塌陷，雙肺可聞及哮鳴音，HR：148次/min 、R：38次/min，CT示：主支氣管下段后壁增厚明顯，管腔狹窄。根據(jù)病史、癥狀體征，確診為創(chuàng)傷性支氣管狹窄。確診后即行氣管切開，以緩解呼吸困難，防止患者發(fā)生窒息。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，心理支持，于2008年2月23日晚即在全身麻醉下行支氣管狹窄切除，套管置管，氣管斷端吻合術(shù)。

2術(shù)前護(hù)理

2、1術(shù)前立即行氣管切開置管并做好常規(guī)更衣、禁食，完善各項(xiàng)檢查、備血等。

2、2心理支持；因患者病情急，長時(shí)間的呼吸困難常使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、瀕死感，故術(shù)前應(yīng)主動(dòng)、關(guān)心、安慰患者，有專人護(hù)士陪在患者身邊，向其講解術(shù)中須配合的情況及術(shù)后可很快緩解呼吸困難，使患者增加治療的信心，消除恐懼心理，更好地配合治療和護(hù)理。

3術(shù)后護(hù)理

3、1一般護(hù)理

3、1、1病情觀察：術(shù)后應(yīng)及時(shí)給以心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，必要時(shí)用呼吸機(jī)，密切觀察患者T、P、R、BP、HR、并注意R的頻律、節(jié)律和深淺度變化。同時(shí)注意切口周圍有無滲血、有無皮下氣體及窒息等。

3、1、2術(shù)后患者應(yīng)暫禁食，血壓平穩(wěn)后取舒適的半坐臥位。持續(xù)中流量吸氧，并置患者于單人房間，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，室溫保持在20℃~22℃，濕度保持在60%~70%。嚴(yán)格控制探視，對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離制度。

3、1、3根據(jù)醫(yī)囑給予合理的抗生素，靜脈補(bǔ)充高價(jià)營養(yǎng)及足量液體，囑患者多飲水，以防止氣道分泌物黏稠形成痰痂而不易咳出或吸出。

3、1、4加強(qiáng)口腔護(hù)理：因患者氣管套管留置時(shí)間需待氣管切口完全恢復(fù)，且狹窄的氣管充分?jǐn)U張后方能拔管，患者插管的時(shí)間較長，反復(fù)吸痰等易造成口咽部感染，故每天須做3~4次口腔護(hù)理。漱口液可根據(jù)pH值來選擇：pH高時(shí)選用2﹪~3﹪的硼酸液擦洗；pH值低時(shí)選用2﹪的碳酸氫鈉擦洗；pH值適中時(shí)選用 1﹪~3﹪的雙氧水或生理鹽水擦洗[1]。同時(shí)合理使用抗生素，防止耐藥菌株生長。

3、2心理護(hù)理 ：術(shù)后患者呼吸困難的程度雖然明顯減輕，但如果發(fā)生感染、管道阻塞，套管脫管等情況時(shí)，患者術(shù)前的焦慮感、恐懼感，窒息感等依舊會(huì)隨之而來；加之患者術(shù)后放置氣管套管，患者的語言功能障礙，故術(shù)后更應(yīng)該關(guān)心、體貼、安慰患者，根據(jù)患者的文化程度，我們選擇與患者約定不同口形、手勢(shì)、利用白板書寫等形式與患者溝通交流，向其講解疾病的有關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)，出現(xiàn)各種不適時(shí)怎樣通知醫(yī)生及避免支氣管狹窄的各種因素，教會(huì)其留置氣管套管的自護(hù)方法；同時(shí)鼓勵(lì)其保持積極樂觀向上的精神，更好地配合治療和護(hù)理。經(jīng)過我們的心理護(hù)理，1周后患者已能與我們達(dá)成共識(shí)、交流自如。

3 、3氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理：氣管切開術(shù)后常因氣道出血、異物存留、氣道黏膜干燥、分泌物滯留等引起導(dǎo)管阻塞、感染的發(fā)生。同時(shí)氣道損傷后長期反復(fù)感染、多次更換套管、套管系帶松緊不適宜等均可導(dǎo)致氣道狹窄及脫管等并發(fā)癥發(fā)生[2]，所以做好氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

3、3、1加強(qiáng)氣道濕化：在配合醫(yī)師合理使用抗生素的同時(shí)，使用一次性霧化吸入器，內(nèi)用生理鹽水30 ml+慶大霉素+糜蛋白酶+地塞米松+氨茶堿各1支在高流量氧吸入下進(jìn)行濕化、消炎、稀釋痰液;也可于每次吸痰前用生理鹽水

5 ml+糜蛋白酶1支滴注進(jìn)行濕化,同時(shí)靜脈補(bǔ)充足量液體。

3、3、2 吸痰時(shí)需注意的事項(xiàng)： 吸痰時(shí)應(yīng)注意選擇在氣道濕化或翻身叩背后進(jìn)行[3]，對(duì)能自行咳嗽或咳嗽有力時(shí)，可適當(dāng)刺激患者讓其將深部的痰由氣管套管口咳出或吸出，避免深部抽吸[4]。吸引器負(fù)壓控制在10.64~15.96 KPa之間，吸引時(shí)插入10~12㎝，邊退邊吸，旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰不超過15 s，上呼吸道痰液多時(shí)可經(jīng)口鼻腔吸痰，每次吸痰均應(yīng)更換一次性吸痰管。

3、3、3氣管切口及氣管套管的護(hù)理；術(shù)后每天均應(yīng)在無菌技術(shù)操作下更換套管下敷料，更換前進(jìn)行切口周圍皮膚消毒，套管系帶松緊要適宜，氣管內(nèi)套管每4 h煮沸消毒一次或用kx超強(qiáng)消毒劑浸泡（可縮短消毒時(shí)間）[5]，外套管每2~4周更換1次。

3.4出院指導(dǎo)：

3、4、1鍛煉指導(dǎo)：患者出院后仍進(jìn)行深呼吸、咳嗽、吹氣球等功能鍛煉，注意戒煙酒，以防再度發(fā)生肺不張、氣道狹窄等。

3、4、2自護(hù)能力指導(dǎo)；因該患者的氣管套管需留置到氣管吻和口完全恢復(fù)，支氣管管腔擴(kuò)張至正常后（約需3~6個(gè)月），且待患者自覺癥狀明顯減輕，經(jīng)復(fù)查后無異常方可拔管[6]。故患者須留置氣管套管回家，我們應(yīng)教會(huì)患者氣管套管的常規(guī)護(hù)理方法及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的處理方法；同時(shí)教會(huì)患者用套管帽堵管以訓(xùn)練聲門的恢復(fù)。

3、4、3出院前告知患者避免勞累、情緒激動(dòng)、感冒等，定期復(fù)查，若有不適及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)

[1]補(bǔ)充參考文獻(xiàn)1

[2]江東紅，曾清.氣管切開病人ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2001，36（3）：178—179.

[3]王玲，杜靜霞.外科監(jiān)護(hù)病房氣管切開病人氣管致病菌的監(jiān)測(cè)及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35（6）：341—343.

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[5]任慶運(yùn)，郭愛英.氣管切開內(nèi)套管消毒方法的改進(jìn).齊魯護(hù)理雜志，2003，9（3）：167.

[6]王萍.氣管切開病人的護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41（6）：556—558.