管如君　曲　藝　李艾卓

1．引 言

結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，發(fā)病率可達(dá)2%~3%，上尿路結(jié)石發(fā)病率高于下尿路。近年來，隨著泌尿外科新技術(shù)的進(jìn)展，上尿路結(jié)石的治療方法已由開放手術(shù)取石轉(zhuǎn)向微創(chuàng)治療為主[1]。目前，上尿路結(jié)石可供選擇的治療方法包括體外沖擊碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)以及腹腔鏡取石術(shù)等[2]?，F(xiàn)就上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展作一介紹。

2. 體外沖擊碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）

1982年體外沖擊波碎石機(jī)問世，1985年得到美國FDA批準(zhǔn)用于泌尿系結(jié)石的治療，作為一種有效和安全的治療設(shè)備迅速在全世界應(yīng)用。ESWL治療直徑<1 cm、1~2 cm和>2 cm腎結(jié)石的患者，結(jié)石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。<1 cm的近端和遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排凈率中位數(shù)分別為85%和87%，>1 cm的結(jié)石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可門診進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，是絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石及較小腎結(jié)石的首選治療方法[3]。國外學(xué)者建議將ESWL作為表面積<2 cm2的腎下盞結(jié)石的首選治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，ESWL適用于直徑<2 cm的腎上盞、中盞、腎盂結(jié)石，<1 cm的輸尿管上段、中段結(jié)石。禁忌癥為出血傾向、病理性肥胖、全身疾病不能耐受治療等，輸尿管下段、腎下盞（尤其是表面積>2 cm2）、鹿角型、腎盞憩室結(jié)石、較硬結(jié)石為相對禁忌證[4,5]。

3. 輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)

1980年P(guān)erez—Castro成功制造了第一條直徑為F11的輸尿管硬鏡，并用此鏡進(jìn)行了輸尿管檢查和取石。這一技術(shù)很快在歐美應(yīng)用，并受到泌尿外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，輸尿管鏡技術(shù)大大地改變了治療上尿路結(jié)石的局面，并確立了其在腔內(nèi)泌尿外科的地位 [6]。

20世紀(jì)90年代以后，由于醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等的迅猛發(fā)展，輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡，纖維導(dǎo)光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時，輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良，從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器，其中超聲和氣壓彈道聯(lián)合碎石設(shè)備將二者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，可用于較大的結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)道首次治療排凈率為80.0%~89.7%。把輸尿管鏡進(jìn)入到易扭曲的管腔，其中許多技巧借鑒了血管介入技術(shù)。上述設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，大大促進(jìn)了輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用，輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也大為下降 [7]。

4. 經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)

80年代，超聲碎石術(shù)和液電碎石術(shù)在PCNL中成功運(yùn)用，由于其微創(chuàng)本質(zhì)的特點(diǎn)，逐漸受到全球泌尿外科醫(yī)師和患者的歡迎。有學(xué)者比較了PCNL和ESWL治療下盞結(jié)石的總排凈率，PCNL為95%，ESWL為37%。國內(nèi)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石，平均手術(shù)時間58 min。最短時間20 min，最長l10 min。這主要是利用超聲定位方法選擇腎實(shí)質(zhì)穿刺點(diǎn)及經(jīng)皮腎通道的制作所需時間較長所致，真正吸凈結(jié)石只需5~2O分鐘。PCNL治療>1 cm的下盞結(jié)石效果優(yōu)于ESWL，但并發(fā)癥更高，并存在需承受X線輻射、需麻醉、費(fèi)用較高的缺點(diǎn)[8]。

1997年Jackman等介紹了mini-PCNL技術(shù)在兒童的應(yīng)用。最初治療<2cm的結(jié)石成功率為85%，與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相近。隨著經(jīng)驗(yàn)的累積，mini-PCNL可代替SWL治療位于腎盂腎盞的1~2 cm結(jié)石，尤其是下盞，并可用于移植腎、馬蹄腎等特殊患者。Mini-PCNL的優(yōu)點(diǎn)是治療時間短，排凈率高，易接近SWL難處理的下盞結(jié)石，需擴(kuò)張的腎實(shí)質(zhì)數(shù)量降低56%，并可減少手術(shù)出血、疼痛等。缺點(diǎn)是需要特殊器械如小口徑內(nèi)鏡，視野縮小，因鞘的直徑限制使手術(shù)時間延長，因此不適于大的鹿角型結(jié)石。目前認(rèn)為mini-PCNL可作為傳統(tǒng)PCNL的適應(yīng)癥延伸而非替代，標(biāo)準(zhǔn)PCNL仍是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

5. 腹腔鏡取石術(shù)

20世紀(jì)90年代腹腔鏡問世以后，采用腹腔鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石得到快速發(fā)展。各種原因無法行ESWL及URL或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石，較大、較硬或嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯的輸尿管結(jié)石是腹腔鏡切開取石術(shù)的手術(shù)指征。對于復(fù)雜結(jié)石，腹腔鏡不能替代其他微創(chuàng)治療，而可作為其補(bǔ)充[10-11]。

Gaur等報(bào)道了101例輸尿管切開取石的病例，認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)是安全的[12]。Bazán等報(bào)道了經(jīng)后腹膜腔腹腔鏡碎石治療288例輸尿管結(jié)石患者，認(rèn)為其損傷明顯小于開放手術(shù)[13]。采用腹腔鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石可獲得類似開放手術(shù)的療效，而且與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的又一可供選擇的方法，可取代部分開放手術(shù)，代表微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的方向 [14]。

6. 復(fù)雜結(jié)石的綜合治療

對復(fù)雜結(jié)石的治療，要達(dá)到完全排凈結(jié)石需要不止一種治療方法。ESWL失敗后應(yīng)用輸尿管鏡或PCNL，PCNL合并輸尿管鏡治療，PCNL+ESWL+PCNL（“三明治”療法）等，可綜合各種方法的優(yōu)點(diǎn)，盡量避免缺陷，達(dá)到最佳費(fèi)效比、最小痛苦及最短治療時間 [15]。

7. 展望

近年來，隨著科技的進(jìn)步，多數(shù)上尿路結(jié)石的治療可在微創(chuàng)情況下進(jìn)行。在選擇具體治療方法時，應(yīng)綜合考慮結(jié)石特點(diǎn)、患者自身?xiàng)l件、醫(yī)院條件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰當(dāng)?shù)倪x擇。ESWL仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方案。輸尿管結(jié)石根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)目，尿路梗阻程度，腎功能以及設(shè)備技術(shù)條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESW或二者聯(lián)合應(yīng)用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創(chuàng)PCN采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的首選微創(chuàng)方案。而對于各種原因無法行ESWL及輸尿管鏡取石或治療失敗者，采用腹腔鏡手術(shù)治療可取代大部分開放手術(shù)，代表微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的方向。但有些學(xué)者認(rèn)為其在尿路結(jié)石的治療方面意義不大。開放手術(shù)在腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展的今天，由于其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢對術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石較難處理等缺點(diǎn)，已逐漸被其他方法取代僅有少數(shù)完全性鹿角形結(jié)石等仍需開放手術(shù)處理。

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