喬玉花　田雪萍

【摘要】 目的 分析外周置入中心靜脈導管患者并發(fā)癥的原因及提高護理人員的防范意識。方法 對128例置入中心靜脈導管患者并發(fā)癥的原因和護理經(jīng)驗進行總結(jié)。 結(jié)果 有17例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中心律失常1例, 穿刺局部滲血3例, 靜脈炎4例, 導管異位3例, 導管脫出2例, 導管堵塞3例，靜脈血栓形成1例。結(jié)論 針對上述并發(fā)癥的原因制定相應(yīng)的護理對策。

【關(guān)鍵詞】導管插入術(shù)；穿刺術(shù)；中心靜脈；并發(fā)癥；護理

外周置入中心靜脈導管是靜脈輸液的安全可靠通道。而在置管過程中及留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥, 如處理不當會縮短導管的使用時間, 影響患者的治療。觀察2004年6月至2008年6月共有128例患者留置PICC, 其中53例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥, 現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年6月至2008年6月共有128例患者留置PICC,男53例, 女75例, 年齡20～81歲。重創(chuàng)傷失血性休克9例，急性中毒8例，心肺復蘇用藥9例，非創(chuàng)傷性急腹癥15例，慢性重癥病監(jiān)護28例，全腸道外營養(yǎng)5例，化療32例，長期靜脈輸液22例。選擇經(jīng)上肢靜脈穿剌111例，其中貴要靜脈69例，正中靜脈26例，頭靜脈16例，經(jīng)下肢大隱靜脈穿剌17例。留置時間最短3 d, 最長105 d，帶管回家患者48例。

1.2 方法患者取平臥位, 手臂外展, 用碘伏消毒穿刺點上下皮膚直徑為 10 cm, 扎止血帶, 嚴格無菌操作, 戴無菌手套, 鋪無菌巾, 穿刺進針（選用美國巴德公司生產(chǎn)的三項瓣膜PICC管）, 進針角度為 35 度, 入皮后呈 25 °沿靜脈方向穿刺, 見回血后降低角度再進少許, 壓迫導管尖端上方1 cm 處的血管, 輕輕松止血帶, 退出針芯輕柔的送導管至預(yù)計長度, 退出套管并分裂取下, 拉出導絲, 接肝素帽,接輸液或測壓接頭, 用透明敷貼固定，進入護理觀察及記錄。

2 結(jié) 果 本組患者共有17例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和護理問題, 心律失常1例, 穿刺局部滲血3例, 靜脈炎4例, 導管異位3例, 導管脫出2例, 導管堵塞3例，靜脈血栓形成1例。

3.討論

3.1 心律失常本組患者并發(fā)心律失常1例，主要原因是導管插入過深, 進入心房, 或刺激上腔靜脈叢引起。因此在實際置管操作中應(yīng)測量體表長度，并在此基礎(chǔ)上減去患者皮下脂肪厚度1～2 cm，在測量時應(yīng)考慮患者的身高及臂長。有心臟疾患的患者, 在實際置管過程中要寧短勿長[2]?；颊咧霉芎蟊仨氉鯴線攝片以確定導管的位置, 若導管過長應(yīng)及時調(diào)整長度并重新固定。

3.2 穿刺局部滲血患者的血小板數(shù)量減少、凝血功能異常、穿刺時直刺血管、穿刺后壓迫方法不正確、壓迫時間短、穿刺側(cè)肢體過度活動等是引起穿刺局部滲血的主要原因，而本組有3例患者出現(xiàn)穿刺局部位滲血?；颊叽┐毯笫褂梅罅细采w穿刺點, 并立即給予紗布墊壓迫在穿刺點上方, 壓迫24 h。對凝血功能異常及滲血嚴重的患者, 可將凝血酶粉夾入2的無菌紗布兩層之間, 再行加壓包扎, 48 h后換藥。穿刺時避免直刺血管，對活動受限患者, 避免在受力側(cè)及僵直、肌緊張側(cè)穿刺,穿刺后48h內(nèi)避免反復更換敷料,以免影響穿刺點的愈合。

3.3 靜脈炎 導管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺后肢體屈肘過度, 導管刺激靜脈內(nèi)膜，置管困難并反復送管，導管過粗，穿刺技術(shù)不熟練等是引起機械性靜脈炎的主要原因[1]。而置管前正確選擇管材, 評估穿刺靜脈; 置管過程中, 提高穿刺成功率, 避免反復送管; 置管后前5d, 每天給予局部溫濕敷3～4次, 每20min , 可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生?；瘜W性靜脈炎是患者自體對導管材料產(chǎn)生反應(yīng)及血管內(nèi)膜不能耐受輸入的強刺激性藥物，細菌性靜脈炎多為患者自身抵抗力低及局部感染所致。本組有4例患者出現(xiàn)靜脈炎。

3.4 導管異位本組有3例患者出現(xiàn)導管異位，出現(xiàn)的原因可能與患者局部血管的解剖變異有關(guān), 導管固定不牢, 患者肢體活動過度可引發(fā)導管的漂移[2]。因此，穿刺成功后應(yīng)立即拍胸片確定導管位置, 日常維護時應(yīng)加強導管的固定, 注意記錄導管在體外的刻度, 加強對置管患者日?；顒拥闹笇А?/p>

3.5 導管脫出導管脫出的主要原因是敷料潮濕松動、輸液接頭連接不當、穿刺側(cè)肢體過度活動、長時間滲血滲液導致導管脫出[3]，本組有2例患者出現(xiàn)導管脫出。每次換藥時應(yīng)將體外導管完全固定于敷料下, 有潮濕松動及時更換。采用多通道輸液時應(yīng)更換多腔可來福接頭, 避免使用三通接頭直接連于導管末端。及時處理穿刺后的滲血滲液情況。

3.6 導管堵塞本組發(fā)生導管堵塞3例。1例因輸注靜脈高營養(yǎng)液后沖管不到位導致堵管, 2例患者帶管出院后沖管不及時致堵管。在日常維護中, 每次輸液前后均應(yīng)給予生理鹽水10 ml脈沖式?jīng)_管, 避免導管內(nèi)纖維蛋白的沉積；每次沖管時不要抽取回血，選擇正壓輸液接頭；出院前做好宣教, 指導患者按時來院換藥沖管[4]。

3.7 血栓形成靜脈內(nèi)膜在完整無損的狀態(tài)下是絕對光滑且保持不利于血栓形成的環(huán)境, 而導管作為一種異物可誘發(fā)血栓的形成。本組有1例發(fā)生血栓形成，出現(xiàn)的主要癥狀為穿刺側(cè)手臂疼痛、腫脹, 可為整臂或半臂, 兩臂顏色有差異, 皮膚溫度不同。因此，在置管前應(yīng)準確測量臂圍, 排除既往靜脈栓塞病史，日常維護中, 加強觀察對比, 及時發(fā)現(xiàn)上述癥狀并給予相應(yīng)的處理。

參考文獻

[1] 黎旌紅. 靜脈留置針導致靜脈炎原因分析與對策.南方護理學報,2004, 28(1) :89-90.

[2] 劉志剛,雷凡,夏中元.中心靜脈置管位置異常的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2006,19(4) :29 .

[3] 陳萍,吳桂梅,黃和平. PICC導管部分脫出原因分析與護理對策.南京醫(yī)科大學學報(自然科學版), 2007,36(1):139-140.

[4] 程燕玲,劉娜,白淑玲. 中心靜脈置管發(fā)生導管堵塞32例..第四軍醫(yī)大學學報， 2005, 36(9) ：26-28.