李艷嬌　張永男

腹腔鏡是新發(fā)展起來的微創(chuàng)外科技術(shù),由于手術(shù)創(chuàng)傷小,疼痛輕,腸蠕動恢復(fù)快,進(jìn)食早,下床活動早,切口并發(fā)癥少,術(shù)后切口美觀,瘢痕小,安全性高,恢復(fù)快及住院時(shí)間短,很快被小兒外科醫(yī)生、家長及患兒所接受。我科于2008年3月開始開展小兒外科腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理介紹如下:

1護(hù)理

1.1術(shù)前護(hù)理

1.1.1提供舒適環(huán)境。熱情接待患者及家屬，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、美觀、整潔、溫度適宜、光線和通風(fēng)良好的環(huán)境，消除患者對醫(yī)院的陌生感和恐懼感。

1.1.2心理護(hù)理。患者家屬對于這項(xiàng)新開展的在腹腔鏡下對患者手術(shù)即懷期待又有擔(dān)心。我們術(shù)前耐心細(xì)致向家屬介紹腹腔鏡技術(shù)治療的簡要過程，配合要點(diǎn)，注意事項(xiàng)，說明腹腔鏡的先進(jìn)性、安全性、介紹治愈的病例，使之充滿信心，積極配合治療。

1.1.3協(xié)助醫(yī)師做好各種輔助檢查。T、P、R、BP的測量準(zhǔn)確、及時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生，化驗(yàn)標(biāo)本的采集正確，及時(shí)送檢。

1.1.4營養(yǎng)指導(dǎo)。為改善患兒營養(yǎng)及全身情況，提高手術(shù)耐受力。囑患者進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素且易于消化的食物，多吃蔬菜、水果，注意飲食清潔衛(wèi)生。

1.1.5一般護(hù)理。練習(xí)床上大、小便的習(xí)慣，要提醒家屬注意患者保暖，避免受涼感冒。

1.1.6皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前一日皮膚準(zhǔn)備，范圍在手術(shù)區(qū)周圍1.5㎝，4歲以上小兒手術(shù)區(qū)域應(yīng)剃盡毛發(fā)并用肥皂、清水沖洗。有貼膏藥者可用汽油擦凈后再清洗。

1.1.7禁食、禁飲。腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，麻醉前必須嚴(yán)格禁食、禁水4—6H。因小兒腹腔小，所以操作的空間也小，為了最大限度地利用有限空間，必須下胃管和尿管，抽取部分液體，以縮小胃和膀胱的體積，必要時(shí)術(shù)前進(jìn)行洗腸，排空結(jié)腸內(nèi)的氣體。

1.1.8做好睡前衛(wèi)生指導(dǎo)。睡前洗漱，熱水泡腳，整潔床單，營造安靜適宜的入睡環(huán)境，護(hù)理人員的各項(xiàng)處置要做到“四輕”，減少刺激。

1.1.9術(shù)日晨準(zhǔn)備。我們通常在術(shù)日晨七時(shí)左右為患者靜脈輸入5%葡萄糖注射液250ML，以補(bǔ)充能量，防止患者有脫水癥狀，避免由于禁食、禁飲造成患者哭鬧，不利于手術(shù)，保留一條靜脈輸液，已足夠保證術(shù)中液體量，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的蒸發(fā)水量和失血較少，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予患者術(shù)前用藥，癲茄類藥物，常規(guī)應(yīng)用阿托品、東莨菪堿等鎮(zhèn)靜劑，地西泮、巴比妥類，以增強(qiáng)麻醉效果，使患者情緒安定。應(yīng)用的藥物劑量應(yīng)適量，特別是對估計(jì)手術(shù)時(shí)間較短的患者，不影響其蘇醒和恢復(fù)。

1.2術(shù)中護(hù)理

1.2.1小兒呼吸以腹式為主，術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫Σ灰^12㎜Hg，嬰幼兒要在10㎜Hg以下。

1.2.2小兒腹壁薄，較低的壓力（6—10㎜Hg）就可以使腹腔隆起，但腹壁薄，切口處極易漏氣，在做切口時(shí)不可過大，以稍小于Trocar直徑為好。

1.2.3與開腹手術(shù)不同，腹腔鏡鏡頭和操作器械至病變的部位之間需要有一定的距離，距離越大，視野包括的范圍越大，治療空間越大。

1.2.4小兒腹腔不大，使用3—5㎜的鏡頭和器械合適，3—5㎜切口損傷更小，瘢痕不明顯，皮膚甚至不用縫合。另外3—5㎜的器械便于精細(xì)操作。

1.2.5小兒腹腔內(nèi)的器官與成人比較，體積小、質(zhì)量輕、質(zhì)地柔軟，可以適當(dāng)?shù)夭捎媒?jīng)腹壁縫線牽引和提拉等辦法，幫助顯露術(shù)野，以減少一些輔助器械的插入

1.2.6小兒肝、脾偏低，膀胱偏高，而且腹壁與前腹壁之間的距離又小，插入氣腹針和Trocar時(shí)必須要加倍小心。

1.3術(shù)后護(hù)理

1.3.1正確安放，擺好體位。全麻后一般2—4小時(shí)清醒，患者返回病房后指導(dǎo)患者家屬在保持患者呼吸道通暢的情況下，穩(wěn)妥地將患者抱放于床上，由麻醉師擺好體位后，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤入呼吸道發(fā)生窒息，低流量氧氣吸入4—6H，以促進(jìn)CO2氣體的排放，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血氧情況。

1.3.2妥善固定，嚴(yán)密看護(hù)。注意患者面色，四肢溫度，傷口敷貼，保持各管道通暢，避免脫出，勿扭曲、勿受壓?；颊呷槲辞逍亚埃笇?dǎo)患者家屬嚴(yán)密守護(hù)，防止患者躁動不安而出現(xiàn)拔管和墜床的情況，注意保暖。

1.3.3合理喂養(yǎng)，進(jìn)食正確，術(shù)后無飲食禁忌的患者在麻醉清醒后可喂少量糖水，如無惡心、嘔吐等情況可遵醫(yī)囑進(jìn)食，如有嘔吐患者應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，更換干凈衣服及床單，保證患者的舒適，嚴(yán)格禁食、禁飲的患者，待肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)—半流質(zhì)—普食，應(yīng)遵循由少到多，由稀到稠的原則.

1.3.4早期活動，有些手術(shù)是需要進(jìn)行早期活動的，早期活動可促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防粘連性腸梗阻，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。并且視身體狀況逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動，

1.4并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.4.1術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者T、P、R、BP、血氧情況的變化，護(hù)理中應(yīng)特別細(xì)致，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時(shí)處理。

1.4.2尿潴留：（1）用毛巾熱敷膀胱區(qū)，水溫以不燙手為宜。（2）用手順時(shí)針輕輕按摩膀胱區(qū)。（3）讓患者聽流水聲。

1.4.3切口疼痛：小兒雖然對疼痛感覺不敏感，但仍可出現(xiàn)焦慮、不安等癥狀，要給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，給患者玩玩具、講故事書、聽音樂、看動畫片等以分散對疼痛的注意力。

1.4.4肩痛，特別是右肩痛或合并肋下疼痛，為CO2氣體刺激膈下所致，術(shù)后常規(guī)吸氧，盡量排除排盡CO2氣體。

1.4.5感染：術(shù)后感染一般少見，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，合理使用抗生素。

1.4.6神經(jīng)損傷：因?yàn)樾g(shù)中不恰當(dāng)?shù)捏w位多致肢體神經(jīng)損傷，多可自行恢復(fù)，必要時(shí)可行理療以促進(jìn)恢復(fù)。

2小結(jié)

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式也將會不斷涌現(xiàn)，其優(yōu)勢如手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口小，術(shù)后瘢痕不明顯，切口美觀，避免了切口瘢痕對患兒成長過程中心理發(fā)育的影響。不久的將來大部分小兒外科手術(shù)可通過腹腔鏡完成。作為臨床護(hù)士不僅對腹腔鏡的器械熟悉，術(shù)式完全掌握，更要加強(qiáng)新知識新技術(shù)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平，更好地為患者服務(wù)，使其早日康復(fù)。