郭慶寅

2004年4月至2007年4月我院采用雷公藤多甙聯(lián)合洛汀新及肝素治療兒童過敏性紫癜腎炎(HsPN)50例，療效滿意，無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料本文50例中，男28例,女22例,年齡5～16歲,平均8.7歲,病程1個(gè)月～1年,平均4個(gè)月。臨床表現(xiàn)單純血尿10例，血尿伴蛋白尿26例，慢性腎炎型4例，腎綜型10例。

其中27例經(jīng)腎活組織病理檢查,輕微病變2例，輕度系膜增生18例,系膜增生伴小于50%新月體形成5例,系膜增生伴50%～75%新月體形成2例。

2.方法雷公藤多甙片， 1.5 mg/(kg?d)，分三次餐后服,連續(xù)服用4周后減量至1 ｍｇ/(ｋｇ?ｄ)服8周，總療程12周。如并發(fā)感染或血白細(xì)胞下降或肝酶升高,則將雷公藤多甙減量或暫停,感染控制、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝酶恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用。洛汀新片，體質(zhì)量<20 kg ，5mg/d；體質(zhì)量〉20 kg ，10mg/d；1次/d口服，療程12周。肝素100 ＩＵ/(ｋｇ?ｄ),靜脈滴注4周。

3.療效判定1.緩解:皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛等癥狀消失,尿蛋白定量持續(xù)

<0.4 ｇ/24ｈ,尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)<4.0萬/ｍｌ;2.改善:上述臨床癥狀消失,尿蛋白較治療前減少50%以上,同時(shí)尿紅細(xì)胞較治療前減少50%以上;3.無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1.對不同臨床類型的療效見表1

2.不同病理類型的療效見表2

3. 不良反應(yīng)全部患者均能接受本療法。3例治療后1個(gè)月外周血白細(xì)胞減少(3.0×109/Ｌ),雷公藤多甙減量后白細(xì)胞恢復(fù)正常。4例出現(xiàn)肝酶輕度升高(谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高不超過100Ｕ/Ｌ),保肝治療后均降至正常。治療過程中無一例因嚴(yán)重感染而需停止雷公藤多甙治療。4例患者口服洛汀新后出現(xiàn)輕微咳嗽,無一例發(fā)生高鉀血癥。2例出現(xiàn)鼻衄2次,余未見其他不良反應(yīng)。

討論

雷公藤多甙治療腎炎的療效已經(jīng)得到大量臨床研究的肯定。雷公藤多甙具有多種免疫抑制作用，它能誘導(dǎo)Ｔ細(xì)胞凋亡、抑制Ｔ細(xì)胞增生、抑制ＮＦ κＢ以及IL-2的產(chǎn)生[1-2]、抑制內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(ＶＥＧＦ)ｍＲＮＡ表達(dá)以及ＶＥＧＦ的生成和分泌[3]。雷公藤多甙還能抑制腎小管上皮細(xì)胞抗原呈遞[4]。雷公藤多甙可通過其免疫抑制作用控制腎間質(zhì)的炎癥細(xì)胞反應(yīng),抑制腎小管的抗原呈遞功能,從而抑制小管間質(zhì)纖維化過程。

ACEI能夠選擇性地?cái)U(kuò)張腎小球動脈,減低腎小球內(nèi)壓,降低濾過分?jǐn)?shù),從而減少尿蛋白的排泄.縮小腎小球?yàn)V過膜的孔徑,增強(qiáng)腎小球?yàn)V過膜的屏障功能。另外ACEI能有效地抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的系膜細(xì)胞增殖和分泌基質(zhì)以及明顯的尿蛋白排泄,阻滯腎內(nèi)ATⅡ的生成,阻滯系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞促生長作用,有效地保護(hù)腎功能,延緩其病程,減慢其惡化的進(jìn)程[5-6].

本病的發(fā)生和發(fā)展過程中有明顯的血管炎表現(xiàn),存在血管收縮、微血栓形成、血小板聚集性增加、ＰＧＩ2減少、ＴＡＸ2增加等異常,血液處于高凝狀態(tài),ＨＳＰ患兒早期即存在明顯的高黏滯血癥[7]，進(jìn)一步引起腎臟的缺血、缺氧,導(dǎo)致腎臟損害。肝素可減少和阻止紅細(xì)胞及血小板聚積、破壞,降低血液黏滯度,逆轉(zhuǎn)血液高凝狀態(tài),改善血流狀態(tài),有利于腎小球組織修復(fù)[8];肝素可保護(hù)GBM的電荷屏障[9,10],阻止免疫復(fù)合物在GBM上沉積。近年來有較多應(yīng)用低分子肝素預(yù)防預(yù)防或減輕ＨＳＰ腎臟損害的報(bào)道,許多學(xué)者認(rèn)為普通肝素雖然對防止腎臟損害有效,但易并發(fā)出血,長期使用可出現(xiàn)如肝素耐受、血小板減少、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng),臨床應(yīng)用受到限制。本研究所用的肝素為普通肝素鈉,價(jià)格便宜，且未發(fā)現(xiàn)出血、血小板減少等不良反應(yīng)。

ACEI聯(lián)合激素和低分子肝素治療難治性腎病具有療效好、安全、不良反應(yīng)小且價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn),值得臨床應(yīng)用。

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