俞福盛　葉海珍

【摘要】目的 評價MRI對脊柱轉(zhuǎn)移瘤在臨床應(yīng)用上的價值。方法 對本組53例脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)進行回顧性分析比較，對所有病例行SE序列T1WI和FSE序列T2WI掃描，其中41例行增強掃描，5例行GRE序列T2* WI掃描，9例行STIR序列掃描。結(jié)果 本組53例病例中，單純頸椎受累2例，胸椎受累11例，腰椎受累9例，骶椎受累3例，頸胸段受累2例，胸腰段受累16例，腰骶段受累5例，頸胸腰段受累1例，胸腰骶段受累3例，全脊柱受累1例，其中單個椎體受累11例（含單純附件受累1例），42例多個椎體受累。 結(jié)論 MRI對脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤具有重要的臨床價值，為臨床及時診斷治療及預(yù)后評價提供可靠信息。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像；脊柱轉(zhuǎn)移瘤

脊柱惡性腫瘤70%以上是轉(zhuǎn)移性腫瘤，是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見累及的部位［1］。X線平片多在轉(zhuǎn)移瘤的中晚期才能做出診斷。核素、CT雖較X 線敏感，但也要到骨破壞發(fā)生后才能顯示。而MRI作為一種嶄新的技術(shù)，較放射性核素掃描更敏感［2］，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的檢出具有高敏感性，正常骨髓內(nèi)脂肪浸潤，脂肪信號為腫瘤信號所代替，可較早顯示骨轉(zhuǎn)移，且無假陽性，近年來已成為脊柱檢查的主要手段之一［3-4］。本組病例追蹤隨訪了我院自2005年3月至2006年12月間檢查的53例脊柱轉(zhuǎn)移瘤病例，并對其MRI表現(xiàn)進行回顧性分析，旨在評價MRI在脊柱轉(zhuǎn)移瘤臨床應(yīng)用中的價值。及時檢查脊柱轉(zhuǎn)移瘤存在與否、侵犯的范圍及程度，對臨床醫(yī)師制定和實施治療方案極其重要。

1資料與方法

1.1一般資料 本組53例病例，其中男32例（占60.4％），女21例（39.6％），男女比1.52∶1，年齡最大76歲，最小12歲，平均52.4歲。所有病例均行MRI檢查，其中11例曾行普通X線檢查，7例曾行CT檢查，無原發(fā)病癥狀的有8例，后經(jīng)進一步檢查找到原發(fā)灶，其中1例較為特殊，經(jīng)多方檢查才確診為腎上腺癌轉(zhuǎn)移。

1.2MRI成像方法 MRI掃描采用以色列Elscint型0.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀體部線圈，所有病例全部采用SE序列矢狀位T1WI（TR/TE 500 ms/20 ms）、FSE序列T2WI（TR/TE 4000 ms/156 ms），橫斷面T2WI（TR/TE 4200 ms/156 ms）、STIR（2400 ms/110 ms/18 ms）。其中41例行增強掃描，Gd-DTPA劑量為0.2 ml/kg。

2結(jié)果

2.1受累椎體信號變化T1WI表現(xiàn)為低信號41例，混雜信號7例，等信號5例。T2WI表現(xiàn)為低信號3例，等信號16個，高信號34例，其中5例行GRE序列掃描均呈高信號，9例STIR序列掃掃描描病例中有8例呈高信號，1例黑色素瘤轉(zhuǎn)移T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號。41例行增強掃描的病例，增強后受累椎體明顯強化的 28例，中等強化的7例，輕度強化的5例，僅1例增強后SE序列 T1WI可見轉(zhuǎn)移瘤與正常骨髓信號相同，難以診斷［5］。

2.2椎體結(jié)構(gòu)及周圍變化 11例單個椎體受累病例中，僅2例椎體明顯變扁，1例稍呈楔形改變，其余僅僅信號異常。42例多椎體受累病例中，13例椎體明顯變扁，4例稍呈楔形改變，其余33例受累椎體形態(tài)無改變，僅僅椎體信號異常而已。4例椎體變扁向后突入椎管，局部脊髓受壓，造成椎管狹窄，10例合并有附件破壞，7例伴椎旁軟組織腫塊影，5例伴胸腔積液，1例椎間盤受累。 2.3轉(zhuǎn)移瘤的部位 本組53例病例中，MRI檢查單純一個椎體受累病例10例，單純附件受累的1例，其余42例均為多椎體受累，其中僅頸椎受累2例，胸椎受累11例，腰椎受累9例，骶椎受累3例，頸胸段受累2例，胸腰段受累16例，腰骶段受累5例，頸胸腰段受累1例，胸腰骶段受累3例，全脊柱受累1例。

3討論

3.1脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床分型 轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀為疼痛，早期為間歇性，晚期為持續(xù)性。堿性磷酸酶可明顯提高。X線分型為：（1）溶骨型：骨破壞呈多發(fā)性，鼠咬狀或蟲蝕狀，不規(guī)則，無硬化。類似原發(fā)骨腫瘤的溶骨型，可形成巨大軟組織腫塊，但無骨膜反應(yīng)。（2）成骨型：轉(zhuǎn)移灶呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀硬化影，多發(fā)，骨外形多無變化。（3）混合型：兼有成骨型與溶骨型的特點。（4）囊狀擴張型：少見，呈囊狀擴張性骨破壞，多見于長骨，形成頗似原發(fā)骨腫瘤（如巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫）。 3.2脊柱轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位 骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，與骨髓的造血功能密切相關(guān)，多集中發(fā)生在軀干骨，兩肘以下的骨質(zhì)內(nèi)很少有轉(zhuǎn)移灶發(fā)生。而脊柱含大量紅骨髓，血運豐富，腫瘤栓子可自由通過各微小毛細血管網(wǎng)選擇其適宜的部位生長，故脊柱是腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)部

位［6，7］，脊柱轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于老年人的胸段脊柱，尤以T4~11常見。早期診斷對制定治療方案和預(yù)防并發(fā)癥具有重要價值。

3.3脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI特點 由于MRI具有三維成像、高軟組織分辨率和敏感性高等特點，能夠?qū)怪w情況觀察，準(zhǔn)確顯示腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生部位，對骨髓信號的早期變化能夠做出診斷。受累椎體出現(xiàn)異常信號，T1WI正常骨髓為較高信號，而轉(zhuǎn)移病灶多為境界清楚的低信號，T2WI呈等信號或高信號，有異常對比增強。約有20%椎體轉(zhuǎn)移瘤在T2WI仍表現(xiàn)為低信號。脂肪抑制能較好顯示椎體中轉(zhuǎn)移灶信號。矢狀位掃描有利于顯示多椎體轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移常侵入硬膜外而造成腫瘤性硬膜外炎，MRI表現(xiàn)為病變椎體后部有異常軟組織信號，其脊髓側(cè)限于一線條狀低信號，后者為硬脊膜。有人提議采用Gd—DTPA增強MRI掃描以確定腫瘤性硬膜外炎的范圍以及同椎體的關(guān)系，在檢查時，矢狀位仍不失為顯示硬膜外轉(zhuǎn)移的檢查體位。此外，T2WI有利于確定轉(zhuǎn)移所造成的腦脊液梗阻平面及程度。本組病例多為中老年人，其中60歲以上25例，占47.2％；50歲以上39例，占 73.6％。綜上所述，本組病例MRI表現(xiàn)具有以下特點：（1）好發(fā)于老年人胸、腰段，疼痛為首發(fā)癥狀，呈進行性加重，可表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀，可出現(xiàn)病理性壓縮性骨折；（2）受累椎體正常骨髓高信號被腫瘤異常信號所替代，病變椎體呈長T1、長T2信號改變，增強掃描轉(zhuǎn)移瘤有明顯強化；（3）椎間盤回避現(xiàn)象，即椎間盤不受侵犯，但本實驗組有1例受累；（4）脊柱轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)常多發(fā)呈跳躍性；（5）附件易受累是轉(zhuǎn)移瘤的特點之一。有學(xué)者認為椎體破壞并附件破壞，約 83％是轉(zhuǎn)移瘤引起，而91％的椎體破壞伴有附件破壞。當(dāng)椎弓根有異常信號的同時伴有軟組織腫塊時，應(yīng)高度懷疑是惡性轉(zhuǎn)移瘤。因此附件破壞對鑒別脊柱腫瘤有很大幫助；（6）椎旁軟組織腫塊多呈分葉狀并與椎體相連，其信號和椎體內(nèi)轉(zhuǎn)移灶信號一致，邊界清晰，增強掃描呈明顯不規(guī)則強化。對于單個椎體轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤的鑒別診斷較困難，了解有無原發(fā)腫瘤，有助于診斷，如本組中1例雖診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，但經(jīng)多方檢查才最終確定其原發(fā)腫瘤為腎上腺癌。

3.4MRI在脊柱腫瘤診斷中的優(yōu)勢 在本組病例中，做普通X線檢查的11例，診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的3例，診斷符合率僅為27.3％；誤診病例中，4例診斷未見異常，有1例診斷退行性變，2例診斷為脊柱結(jié)核，1例診斷為壓縮性骨折。在普通X線正確診斷病例中，受累椎體的破壞程度都較嚴(yán)重，且為多椎體受累。在4例診斷未見異常病例中，椎體形態(tài)未見異常，椎間隙和椎旁軟組織未見異常，MRI檢查顯示椎體內(nèi)斑片狀長T1、長T2異常信號。做CT檢查的7例，其中5例診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤，診斷符合率為71.4％；2例誤診，1例診斷為椎體結(jié)核，1例為骨髓瘤。在檢出的5例中，全部為多椎體受累，且椎體骨質(zhì)破壞較多，大多有椎旁軟組織腫塊。一般認為椎體轉(zhuǎn)移病變存在兩個階段，即早期的代謝改變和后期的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變階 段［8-9］，MRI對骨髓變化非常敏感，所以對這兩期改變均可充分顯示，普通X線、CT只能顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)改變階段，而對早期的代謝階段無法顯示。在普通X線、CT診斷的轉(zhuǎn)移瘤病例中，病變累及椎體都較重，對于椎體內(nèi)無骨質(zhì)吸收破壞，椎旁軟組織未見異常的病例中，要普通X線、CT做出診斷是困難的，MRI能顯示較小病灶的轉(zhuǎn)移瘤信號，所以臨床懷疑脊柱轉(zhuǎn)移或有腫瘤病史、腰背痛的患者，MRI檢查應(yīng)列為首選檢查之一，尤其是STIR序列最為敏感[10]。

3.5 MRI對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床評價作用 MRI能準(zhǔn)確判定轉(zhuǎn)移腫瘤的部位，能清晰顯示椎體受累程度，鄰近組織受累情況和椎體后突壓迫椎管程度，并可準(zhǔn)確顯示椎管受壓和附件破壞情況，這是其他檢查難以比擬的。增強掃描對確定軟組織腫塊的范圍很有幫助。橫斷位在T2WI及增強T1WI對椎間孔受累有無神經(jīng)壓迫可清晰顯示，并有利于確定轉(zhuǎn)移所造成的腦脊液梗阻平面及程度，這是臨床醫(yī)生制定治療方案和判定預(yù)后的重要參考依據(jù)。

總之，X線平片對早期脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤診斷受到限制，CT橫斷掃描對脊柱整體情況判定具有局限性，而MRI不但能早期診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤，檢出普通X線、核素與CT不易檢出的病變，并能勾劃出轉(zhuǎn)移灶的分布、數(shù)目、大小及是否侵犯鄰近組織，為臨床及時診斷治療及預(yù)后評價提供可靠信息。

參考文獻

[1]何志義.脊柱?脊髓MRI.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：171.

[2]Avrahami E, Tadmor R, Dally O, et al. Early MRDem-onstration of spinal metastases in patients with normal radiographs and CT and radionuclide bone scans. J Comput AssistTomogr, 1989，13：598-602.[3]高元桂，蔡幼銓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1999：658.

[4]汪勝平，趙英明，曾飛雁.磁共振成像診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的評價.安徽醫(yī)學(xué)出版社，2003，24（6）：15-17.

[5]Miller GM, Forbes, GS, Onofrio BM.Magnetic imagingof the spine. Mayo Clin Proc, 1989，64：986-1004. [6]李明華，陳君彥，詹松華，等。188例脊柱轉(zhuǎn)移瘤磁共振成像分析.中國腫瘤，1999，8（4）：184-186.

[7]付克廣，肖江喜，徐馥梅，等。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷與評價.實用放射學(xué)雜志，2001，17（5）：378-380.

[8]Li MH，Holtas S，Larsson EM. MRI of extradural spinaltumors at 0.3T. Neuroradiology，1993，35：370-374.

[9]彭培立，王炳彥，栗安剛，等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1997，7（1）：2-5.

[10] 許乙凱.磁共振造影劑及臨床應(yīng)用.人民衛(wèi)生出版社，2003; 624.