董　忠

【摘要】54例卵巢腫瘤中，良性囊性畸胎瘤占55.6% ，上皮性腫瘤占37.0%，子宮內(nèi)膜異位囊腫占7.4%．惡性腫瘤占3.7 %。妊娠合并卵巢腫瘤應(yīng)針對(duì)具體情況具體治療。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并癥； 卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是妊娠期常見的合并癥。2001-2006年間，本院共收治54例，現(xiàn)將其分析如下。

臨 床 資 料

1．本院收冶54例患者中，全部經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)。同期收治足月分娩、宮外孕、流產(chǎn)、引產(chǎn)共21680例，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.25% 。

2．發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤與妊娠期的關(guān)系 以妊娠早期發(fā)現(xiàn)者31例(占57％)，其中，23例在早孕檢查，6例宮外孕檢查，2例在妊娠早期出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，妊娠中期發(fā)現(xiàn)9例。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)14例，其中，3例在臨產(chǎn)后并發(fā)癥，2 例在產(chǎn)前檢查，9例在剖官產(chǎn)術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)。此14例在孕早、中期均未經(jīng)檢查．54例中術(shù)前作B 超檢查確診者45例。

3．卵巢腫瘤病理種類：良性囊性畸眙瘤30例（占55.6%）；上皮性腫瘤20例（占37.0%），其中，低度惡性的漿液性囊腺癌2例（占3.7%）；子宮內(nèi)膜異位囊腫4例（占7.4%）。

4．并發(fā)癥 7例出現(xiàn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，1例在臨產(chǎn)后出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)。

5. 處理

54例卵巢腫瘤中，9例快速切片，排除惡性腫瘤后行腫瘤剔除術(shù)，占16.7％ ，術(shù)后經(jīng)隨訪無惡變及復(fù)發(fā)。45例卵巢腫瘤均行切除術(shù)，妊娠早期有11例行人工流產(chǎn)后手術(shù)，有2例出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)時(shí)急診手術(shù)。2例惡性腫瘤均為早孕期發(fā)現(xiàn)，在終止妊娠后行全面的分期手術(shù)，術(shù)后PT方案化療。

討論

妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特征妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率既往報(bào)道存在較大差異，在1∶130～1∶13 000[1]之間，妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率在1∶805～1∶52 800[2] 。本組妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率為1∶401.5，妊娠合并卵巢惡性腫瘤發(fā)生率為1∶10 840，符合文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。

診斷主要在孕早期盆腔檢查、B超檢查、妊娠血清標(biāo)記物癌抗原125(CA125 )、甲胎蛋白、癌胚抗原、核磁共振檢查、手術(shù)時(shí)探查及產(chǎn)后檢查。定期的婦科檢查可于孕前發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，B超掃描可明確診斷并判定其性質(zhì)[3]。當(dāng)妊娠早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的卵巢腫瘤時(shí)，可根據(jù)病史、體征及B超特點(diǎn)鑒別其為生理性囊腫或腫瘤。生理性囊腫一般持續(xù)至妊娠14周后消失。若卵巢囊性腫物長時(shí)間不消退，或?yàn)槟覍?shí)性、實(shí)性時(shí)應(yīng)考慮為腫瘤。妊娠中晚期腹部迅速增大或產(chǎn)后腹部依然增大，除多胎妊娠、羊水過多及葡萄胎外，應(yīng)考慮有無卵巢腫瘤存在的可能。據(jù)報(bào)道，妊娠早期盆腔檢查可以發(fā)現(xiàn)70.6％的卵巢腫瘤患者，而B超發(fā)現(xiàn)腫瘤約占65％，其余至妊娠中晚期、產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)中探查卵巢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。中、晚孕期由于子宮增大，婦科檢查不易診斷。B超是診斷本病的重要手段，本組孕早期盆腔檢查檢出率為57%，B 超檢查檢出率達(dá)83.3%，遠(yuǎn)高于盆腔檢出率。可能與患者擔(dān)心流產(chǎn)不接受檢查及醫(yī)師過份依賴B超有關(guān)，這種傾向值得重視。B超作為極重要的輔助檢查手段被臨床廣泛應(yīng)用，其診斷率也在逐漸上升，本院本組所占比例較大與此有關(guān)。但當(dāng)卵巢腫瘤較小時(shí)，增大的子宮常遮擋了卵巢包塊，加上周圍腸管的氣體干擾，尤其至妊娠晚期B超往往只重視胎兒及附屬物的檢查，忽略對(duì)附件的探查，這是漏診的原因之一。因此強(qiáng)調(diào)孕早期婦科檢查與B超檢查相結(jié)合，注意手術(shù)時(shí)探查，多能發(fā)現(xiàn)卵巢腫物。另外，需強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)及宮外孕手術(shù)時(shí)，探查雙側(cè)附件的重要性，必要時(shí)送冰凍檢查。所有組織物均應(yīng)送病理檢查。以免漏診。

子宮內(nèi)膜異位囊腫，既往認(rèn)為罕見，國內(nèi)較少，國外報(bào)道為4.3%～10.5%[4] ，本組為7.4%，惡性腫瘤以低度惡性的漿液性囊腺癌及單純無性細(xì)胞瘤為多。本組為4%，與國外報(bào)道相近[2]。

妊娠合并卵巢腫瘤的治療

手術(shù)切除是卵巢良性腫瘤的惟一治療方法。手術(shù)治療亦為卵巢惡性腫瘤治療的首選方法。由于手術(shù)操作可引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，而妊娠合并的卵巢腫瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤，因此，在孕早期及孕中期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫物，若無蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥，不必常規(guī)手術(shù)，可待妊娠足月后行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)探查并切除腫瘤，術(shù)式可采用保留卵巢功能的剔除術(shù)[5]。也有人認(rèn)為無論是否有蒂扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，只要腫物≥6 cm即應(yīng)在16周左右剖腹探查，只有適時(shí)手術(shù)才能避免并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病變[6]。對(duì)腫瘤局限在一側(cè)卵巢且為低度惡性者，可考慮行患側(cè)附件切除術(shù)，保持現(xiàn)有妊娠，待產(chǎn)后再作進(jìn)一步治療[7]。因此妊娠合并卵巢腫瘤的處理既要考慮治療腫瘤，又要兼顧不影響妊娠。

(1)手術(shù)時(shí)間選擇。一般說，妊娠3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免擇期手術(shù)，以免誘發(fā)流產(chǎn)，除非腫瘤較大影響妊娠者。手術(shù)宜輕柔細(xì)致，術(shù)后積極抑制宮縮治療，手術(shù)適宜時(shí)間為妊娠14～18周。一方面是避開黃體維持胚胎在宮內(nèi)生存的早孕期，另一方面如為妊娠黃體囊腫，經(jīng)過一段時(shí)問觀察可減少或消失。如腫瘤直徑<10 cm，無其他癥狀，可于剖宮產(chǎn)同時(shí)施術(shù)。本組2例早孕期急診手術(shù)后均發(fā)生難免流產(chǎn)而終止妊娠。9例在孕中期手術(shù)者結(jié)果均理想。Buttery[8]報(bào)道早孕期手術(shù)后流產(chǎn)率達(dá)35％，而孕中期手術(shù)的流產(chǎn)率僅2%。孕晚期子宮較大，手術(shù)較難，且可能引起早產(chǎn)，故可根據(jù)情況待足月時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)行腫瘤切除術(shù)。但當(dāng)孕期出現(xiàn)腹脹、腹痛，B超顯示附件腫物在短期內(nèi)增大，或腫物有實(shí)性乳頭或有異常血流，血CA125升高。如疑為惡性腫瘤或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)剖腹探查。

(2)卵巢腫瘤如為良性，可行腫瘤剔除術(shù)，盡可能保留正常組織。因過早切除卵巢，除影響月經(jīng)和生育能力外，還由于雌激素急劇減少，體內(nèi)內(nèi)分泌和生物化學(xué)急劇變化，明顯增加更年期疾病及老年病的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。Garcia[9]等指出，絕經(jīng)后的卵巢間質(zhì)細(xì)胞仍分泌少量類固醇激素，能維持10～20年，故主張除非卵巢病變，否則不應(yīng)切除。40歲以上卵巢癌的發(fā)生率為0.5%～0.8%，而婦科手術(shù)保留卵巢則為0.16%～0.34%，切除一側(cè)卵巢后，對(duì)側(cè)卵巢有較高的生瘤傾向。保留雙側(cè)卵巢者，卵巢癌的發(fā)生率為0.01% ，保留一側(cè)者為0.3%。這可能因卵巢是成對(duì)器官，有共同的胚胎起源及內(nèi)在環(huán)境，在同一病因下會(huì)發(fā)生相同的反應(yīng)。如某些病毒，化學(xué)物等對(duì)卵巢組織有特殊的親和力，切除一側(cè)卵巢后，保留一側(cè)卵巢就需承擔(dān)更多的病因因素的作用，故較保留雙側(cè)卵巢者更易發(fā)生腫瘤。育齡婦女卵巢良性腫瘤以良性囊性畸胎瘤居多，上皮性腫瘤次之。良性囊性畸胎瘤惡變率很低。本組術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有惡變及復(fù)發(fā)者。因此，卵巢良性腫瘤在術(shù)中快速切片排除惡變的傾向下，應(yīng)提倡行剔除術(shù)。

(3)卵巢腫瘤如為惡性，則需根據(jù)病理類型決定手術(shù)方式及術(shù)后化療方案。孕期卵巢惡性腫瘤大多為單純無性細(xì)胞瘤或低度惡性的漿液性囊腺癌。Bakri等對(duì)20年間惡性生殖細(xì)胞腫瘤75例作回顧性分析后認(rèn)為，妊娠合并單純無性細(xì)胞瘤對(duì)胎兒出生及腫瘤預(yù)后不會(huì)產(chǎn)生不良影響，同時(shí)以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療也不會(huì)影響生育功能[10]。Ⅰa期有生育要求的無性細(xì)胞瘤患者，行單側(cè)附件切除加盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)是安全的。妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者，除發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)及難產(chǎn)而急診剖腹探查及剖宮產(chǎn)外，可在分娩時(shí)或分娩后行單側(cè)卵巢或附件切除，并行全面腹腔、盆腔探查，以便正確分期及確定治療方案[11]。除Ⅰa期無性細(xì)胞瘤與Ⅰa期Ⅰ級(jí)未成熟畸胎瘤外，均應(yīng)于手術(shù)后接受化療3～6個(gè)療程，化療方案以BEP(博萊霉素十足葉乙叉甙+順鉑)為佳。上皮性卵巢腫瘤大部分為低度惡性或Ⅰa期，有生育要求者可行單側(cè)附件切除術(shù)，但對(duì)此應(yīng)慎重，特別是漿液性囊腺癌，雙側(cè)發(fā)生率較高，隱性發(fā)生率可達(dá)5％～10％[12]。因此，對(duì)側(cè)卵巢活檢與否應(yīng)根據(jù)腫瘤類型而定。一旦診斷明確，超過Ⅰa期時(shí)最好終止妊娠，行全面的分期手術(shù)。對(duì)妊娠中、晚期或珍貴胎兒可考慮先行保守性手術(shù)，維持妊娠至足月分娩后再行根治性手術(shù)。也有研究認(rèn)為妊娠中、晚期合并晚期卵巢癌，若患者愿意繼續(xù)妊娠，可考慮先行順鉑化療，近足月或足月后再手術(shù)處理。妊娠期使用順鉑對(duì)胎兒無明顯不良反應(yīng)或致畸作用[13]。本組中2例病理為早期惡性的漿液性囊腺癌，均為早孕期發(fā)現(xiàn)，且均已生育，故在終止妊娠后行全面的分期手術(shù)。術(shù)后PT方案化療。

參 考 文 獻(xiàn)

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