李　鵬

呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia， VAP)是患者接受機械通氣48 h后并發(fā)的肺部感染，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥，是院內感染死亡常見的原因之一。VAP一旦發(fā)生，易造成患者病情反復，上機時間延長，撤機困難，甚至機械通氣失敗引起死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料：58例機械通氣并發(fā)VAP均為我院住院患者，其中男41例，女17例；年齡23～75歲，平均55.6歲，6O歲以上49例；基礎疾病為慢性阻塞性肺病30例，腦血管疾病21例，外科手術4例，心肺復蘇1例。重癥哮喘1例，肺癌1例。

1.2 VAP診斷標準：診斷標準按照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染協(xié)調小組制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》規(guī)定[1]：⑴機械通氣48h后發(fā)生肺炎；⑵ 與機械通氣前X線胸片比較，出現(xiàn)肺內浸潤性陰影或新炎癥病灶；⑶ 有肺實變和(或)濕羅音。患者并具備以下條件之一：① 血白細胞>10．0×109／L或<4．0×109 ／L，伴或不伴核左移；②體溫>37．5℃ ，呼吸道分泌物增多且為膿性；③ 從支氣管中分離到新的病原體。

1.3 臨床征象：58例機械通氣前慢性阻塞性肺病30例，痰細菌培養(yǎng)結果陰性；機械通氣后出現(xiàn)發(fā)熱20例， 白細胞總數(shù)>1O×1O9／L 44例；肺部X線表現(xiàn)主要為斑片狀陰影56例。

1.4 病原學檢查；采用吸痰管從下呼吸道采集分泌物標本置滅菌容器內，立即送細菌室進行培養(yǎng)、分離。

2.1 感染菌株種類分布與發(fā)病時間 共檢出病原菌84株，其中G-桿菌63株，G+ 球菌10株，真菌l1株，同時或先后檢出兩種細菌合并感染32例。其中早發(fā)性發(fā)病15例(機械通氣≤4 d)，晚發(fā)性發(fā)病43例(機械通氣>4 d)。VAP病原菌的分布構成以G-桿菌為主。 其中包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯、大腸埃氏菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。G+球菌主要包括金葡菌（MRSA+MSSA）、腸球菌、肺炎鏈球菌等。真菌包括白色念珠菌、曲霉菌等。

2.2 細菌耐藥性每株細菌均做藥敏試驗，G-桿菌的藥敏結果以碳青酶烯類、三代頭孢、喹諾酮類及氨基糖苷類敏感，但耐藥性有增加趨勢。在G-桿菌中，有l(wèi)3株細菌耐藥性較高，對氨基糖苷類、奎諾酮類及?-內酰胺類耐藥。對?-內酰胺酶抑制劑及泰能敏感，考慮為產ESBLs酶菌株的可能性大(其中包括3株克雷伯菌，5株大腸埃氏菌及5株銅綠假單胞菌)。G+ 球菌藥敏結果以萬古霉素、替考拉寧敏感。MRSA占金黃色葡萄球菌的大部分。

2.3 轉歸58例VAP患者中36例經治療好轉或治愈，成功脫機。18例因嚴重感染或多器官功能衰竭而死亡。4例因經濟負擔、病情危重或住院時間長而放棄治療。

3 討論

3.1 VAP產生的相關性因素分析

①.高齡患者易發(fā)生VAP。大于60歲老年患者機體免疫功能較差，肺組織退行性變，加上嚴重的原發(fā)性基礎疾病，更易患VAP。②人工氣道建立使氣道直接對外界開放，呼吸道自然防御機制受損，失去呼吸道對病菌的過濾及非特異性免疫保護的正常屏障作用。③治療器械(特別是輸氧管道、濕化瓶、霧化器)污染，氣管內吸痰時操作不規(guī)范等為呼吸道污染的直接來源。④應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑使胃液pH增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，腸道細菌移行至口咽部定植再吸入呼吸道，易造成革蘭陰性桿菌內源性感染。⑤ 長期大量吸煙致支氣管黏膜充血、水腫，肺泡吞噬細胞功能減弱，易發(fā)生VAP感染。⑥VAP發(fā)生與機械通氣時間密切相關， Fagont[2]報道，通氣時間每增加1 d，VAP發(fā)生率增加

1％～ 3％，本組結果與其一致。⑦頻繁地更換氣道管道(24～48 h)，會導致寄居呼吸環(huán)路的細菌向呼吸道逆行擴散，增加VAP感染機會[3]。

3.2VAP致病菌株的分布與耐藥性分析

VAP的病原菌菌譜取決于多種因素，VAP患者的病原體中，細菌仍然是最常見的致病因素，尤以G-桿菌為主。Cook報道，VAP患者的病死率為20％～71％，某些特定致病菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌所致的VAP死亡率高達87％[4]。ESBLs是質粒介導的?-內酰胺酶，細菌產生ESBLs多由于使用了超廣譜?-內酰胺抗菌藥，使它們原有經典酶TEM-1、TEM-2及SHV-1經點突變而形成。它們可不同程度地水解?-內酰胺酶類抗菌素如青霉素、三代頭孢和氨曲南。因ESBLs由質粒介導，可在菌株問傳播和轉移，易導致感染暴發(fā)流行，因此臨床上嚴格掌握和限制使用第三代頭孢菌素。此外，G+ 球菌和真菌感染在VAP中亦占居重要位置。本組資料中，革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌，及表皮葡萄球菌，腸球菌等。其中MRSA占金黃色葡萄球菌的主要部分，對一至三代頭孢菌素、喹諾酮及氨基糖苷類均有較高耐藥性，主要對萬古霉素及替考拉寧敏感。真菌感染占13.16％ ，主要為白色假絲酵母菌及曲霉菌，以二重感染為主。對氟康唑，伏立康唑，卡泊芬凈敏感。

3.3 VAP防治策略

為了降低VAP的發(fā)生，我們對機械通氣患者應進行全面預防。包括：①VAP病原菌不明時，盡早應用肺穿透性良好的廣譜抗生素。根據(jù)病情和藥代動力學特點應用足夠劑量抗生素，一旦獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結果，及時更換針對性強的窄譜抗生素，即降階梯治療原則。②加強腸內外營養(yǎng)支持，增強患者的抵抗力。③及早脫機，縮短患者住重癥監(jiān)護室的時間。④減少H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑的應用。應用硫糖鋁保護胃黏膜，胃腸動力藥減少胃食道返流現(xiàn)象。⑤嚴格執(zhí)行消毒隔離清潔衛(wèi)生制度，注意醫(yī)務人員的手部衛(wèi)生，吸痰霧化應嚴格無菌操作。⑥呼吸機管路應定期（每周1次）更換及消毒。

參考文獻

[l]中華醫(yī)學會呼吸病學會分會．醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志，1999，22(4)：201—202.

[2]Fagon JL．Nosocomial pneum onia in patients receiving continuous

Mechanical ventilation.Am Rev RespirDis,1989，l3(3):l39:877-880．

[3]Mahul P，Auboyer C，Jospe R，et a1．Intensive Care Med，1992，18

：2O一25.

[4]BauerTT,FerrerR, AngrillJ,et al. Ventilator-associated pneumonia: incidence, risk factors, and microbiology.Semin RespirInfect,2000,

15(4):272-279.