王激揚(yáng)　劉惠芳　張克偉

【摘要】 目的 探討肝門(mén)部膽管癌外科切除的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析49例肝門(mén)膽管癌病例的臨床資料，觀察手術(shù)方式與患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 本組49例肝門(mén)部膽管癌患者中，根治性切除27例(55．1%)，姑息性切除14例(28．6%)，無(wú)法切除8例(16．3%)；根治切除組1、3、5年生存率分別為66．7%，40．7%，25．9%；姑息性切除組1、3、5年生存率分別為28．6%，7．1%，0．0%；無(wú)法切除組1年生存率僅為12．5%。術(shù)后并發(fā)癥：膽漏3例(根治性2例，姑息性1例)，消化道出血1例。結(jié)論 肝門(mén)部膽管癌的外科切除優(yōu)于其他治療方式，而根治性切除是提高生存率的有效方法。

【關(guān)鍵詞】肝門(mén)部膽管癌；外科切除

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The clinical analysis of surgical therapy for hilar cholangiocarcinoma

WANG Ji-yang，LIU Hui-fang，ZHANG Ke-wei.Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital，Shandong University of TCM，Jinan City,Shandong 250031，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of surgical resecting for hilar cholangiocarcinoma.Methods The clinical data of 49 patients with hilar bile duct carcinoma was analyzed retrospectively，and the relationship between operative procedures and patients prognosis was observed.Results Among 49 patients with hilar cholangiocarcinoma，27 cases (55．1%) underwent radical resection，14 cases(28．6%) underwent palliative resection，and 8 cases(16．3%) missed the chance of surgical resection.The cumulative survival rates at the 1st，3rd and 5th year after radical resection were 66．7%，40．7%，and 25．9%respectively，but that of palliative resection were 28．6%，7．1%and 0．0%respectively(P<0．05); survival rates at the 1st in no-operative group was only 12．5%.Postoperative complications:3 cases developed bile leakage，including radical resection 2 cases and palliative resection 1 cases; 1 case developed digestive tract bleeding.Conclusion The surgical resection of hilar cholangiocarcinoma surpasses the other therapy，and radical resection is an effective methods of improving survival rate.

【Key words】Hilar cholangiocarcinoma；Surgical resection

肝門(mén)部膽管癌是膽道系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型，因其位置較深及肝門(mén)部特殊的解剖關(guān)系，使得腫瘤極易侵犯肝門(mén)部血管和肝實(shí)質(zhì)，從而增加手術(shù)切除的難度。近年來(lái)，隨著影像技

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作者單位：250001山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科

術(shù)的發(fā)展、特別是MSCT的應(yīng)用，肝門(mén)部膽管癌早期診斷率增高，其手術(shù)切除率亦有所增加，患者的生存期得到了改善。1998年2月至2007年12月我科對(duì)49例肝門(mén)部膽管癌進(jìn)行手術(shù)治療，取得較滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組49例均為本院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的肝門(mén)部膽管癌患者，其中男21例，女28例，年齡39~74歲，平均54．5歲。臨床表現(xiàn)：黃疸39例(79．6%)，右上腹痛23例(46．9%)，發(fā)熱19例(38．8%)，乏力、納差13例(26．5%)，皮膚瘙癢41例(83．7%)，體質(zhì)量減輕或消瘦17例(34．7%)，腹部腫塊4例(8．2%)。合并膽囊和或膽道手術(shù)史者6例(12．2%)，肝硬化3例(6．1%)。

1．2 輔助檢查 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高21例(42．9%)，堿性磷酸酶升高18例(36．7%)，血清膽紅素升高43例(87．8%)；CA125 升高7例，癌胚抗原(CEA)升高5例，CA19-9升高4例。超聲檢查27例，提示肝門(mén)部膽管梗阻19例(70．4%)，其中診斷肝門(mén)部膽管占位11例(57．9%)、肝門(mén)部結(jié)石6例(31．6%)、建議進(jìn)一步檢查2例(10．5%)；CT檢查40例，診斷膽管癌32例(80%)；ERCP檢查31例，診斷膽管癌29例(93．5%)、膽管炎2例(6．5%)，合并膽總管結(jié)石7例；MRCP檢查15例，均提示肝門(mén)部膽管梗阻、占位，合并膽總管結(jié)石5例。

1．3 臨床分期及分型 TNM分期^[1]：Ⅰ期24例(49．0%)、Ⅱ期16例(32．6%)、Ⅲ期9例(18．4%)、Ⅳ期0例(0．0%)。Bismuth分型^[2]：Ⅰ型(腫瘤距肝總管起始部向遠(yuǎn)端>2 cm) 15例，Ⅱ型(腫瘤距肝總管起始部向遠(yuǎn)端≤2 cm) 14例，Ⅲ型(左右肝管匯合部) 9例，Ⅳ型(左肝管或右肝管) 7例，Ⅴ型(左或右肝管分支處) 4例。

1．4 手術(shù)方法 開(kāi)腹后首先詳細(xì)探查肝門(mén)部，以明確腫瘤的邊界、浸潤(rùn)肝臟的范圍、以及腫瘤與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的關(guān)系。根據(jù)膽管癌的Bismuth分型選擇不同的手術(shù)方式：Ⅰ型及Ⅱ型僅切除病變膽管，而無(wú)需聯(lián)合肝段切除；Ⅲ、Ⅳ型需切開(kāi)方葉探查，且癌腫能否切除及切除后膽道重建取決于近端膽管的長(zhǎng)度。對(duì)于能夠明確切除的腫瘤應(yīng)行根治術(shù)，即包括腫瘤在內(nèi)的大部分肝外膽管及膽囊切除、肝十二指腸韌帶的骨骼化、適當(dāng)?shù)母稳~切除、腫瘤上緣足夠的肝管近端切距及膽道重建；肝管上切緣距腫瘤上緣0．5~1．0 cm，下切緣平胰頭上緣；肝固有動(dòng)脈或門(mén)靜脈侵犯者將其切除后整形或端端吻合。對(duì)于不能明確切除者行姑息性切除或僅行經(jīng)皮經(jīng)肝放置引流管、膽管支架或旁路肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，平均生存時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)，生存率的比較采用χ²檢驗(yàn)；P<0．05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組49例根治性切除27例，切除率為55．1%；姑息性切除14例，切除率為28．6%，8例無(wú)法切除，占16．3%。術(shù)后病理分型：腺癌占95．9%，其中高分化腺癌25例(53．2%)，中分化腺癌13例(27．7%)，低分化癌9例(19．1%)；鱗癌（4．1%）。

本組全部病例獲得隨訪，隨訪期限16~72個(gè)月。術(shù)后發(fā)生膽漏3例，其中根治性2例，姑息性1例；消化道出血1例。圍手術(shù)期無(wú)1例發(fā)生死亡。根治性切除中位生存期30．2個(gè)月，非根治性切除組中位生存期10．8個(gè)月，兩組平均生存時(shí)間［根治組（32．7±5．3）個(gè)月，姑息組（10．4±1．7）個(gè)月］比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4．207，P<0．01)；根治性切除組1、3、5年生存率分別為66．7%、40．7%、25．9%，明顯優(yōu)于非根治性切除組的28．6%、7．1%、0．0%(χ²=5．381、5．027、4．377，P<0．05)。

3 討論

肝門(mén)部膽管癌是指發(fā)生于膽囊管開(kāi)口以上的膽管，包括肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管，約占肝外膽管癌的58．4%~75．0%^[3]。病理上絕大多數(shù)為腺癌，少部分為鱗癌。本組49例肝門(mén)部膽管癌中腺癌占95．9%，鱗癌僅為4．1%。肝門(mén)部膽管癌因生長(zhǎng)部位特殊、加上其侵襲性的生長(zhǎng)方式，曾被認(rèn)為是無(wú)法根治性切除的惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代影像術(shù)的發(fā)展和手術(shù)方式的改進(jìn)，使得肝門(mén)部膽管癌的診斷和治療取得了重大進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量和生存期有了較大改觀。

膽管癌的診斷主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查，包括無(wú)創(chuàng)性檢查(超聲、MSCT、MRCP)和有創(chuàng)性檢查(PTC、ERCP)。超聲可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及梗阻的位置，但不能評(píng)價(jià)膽管受侵的范圍和手術(shù)可切除性。MSCT具有強(qiáng)大的后處理功能，能夠準(zhǔn)確顯示膽道梗阻的部位，以及腫瘤與鄰近血管、臟器的解剖關(guān)系，能夠較好地評(píng)價(jià)腫瘤的可切除性。同樣MRCP亦能清晰顯示腫瘤的部位、范圍及梗阻上下端的情況，有助于指導(dǎo)外科手術(shù)治療。ERCP的優(yōu)勢(shì)在于獲取腫瘤組織學(xué)類(lèi)型，但不能評(píng)價(jià)膽管周?chē)那闆r；而經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)目前已被MSCT和MRCP所取代。本組超聲檢查肝門(mén)部膽道梗阻的發(fā)現(xiàn)率為70．4%；40例行CT檢查，提示膽管癌32例(80%)；ERCP檢查加活檢，膽管癌的診斷率為93．5%，而MRCP對(duì)膽道梗阻的顯示率為100%。因此，MRCP應(yīng)該作為超聲初篩后的首選檢查方法。

肝門(mén)部膽管癌大部分為乏血供，其對(duì)放療、化療敏感性差，目前外科手術(shù)仍是最有效的治療手段。根據(jù)膽管癌的分型及臨床分期可選擇不同的治療方式，如根治性切除術(shù)、旁路內(nèi)引流術(shù)、置管引流術(shù)等，其中根治性切除術(shù)已被公認(rèn)為首選。根治性切除術(shù)的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)^[4]：肝門(mén)部血管未被腫瘤侵犯；膽管癌侵犯遠(yuǎn)端膽管不能過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)有足夠的膽總管以便切除；膽管癌侵犯近側(cè)端膽管，至少必須有一側(cè)膽管的二級(jí)分支聯(lián)合部正常。肝門(mén)部膽管癌的切除范圍各家報(bào)道不一，比較認(rèn)同的觀點(diǎn)為Bismuth Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型需聯(lián)合半肝或肝中葉切除術(shù)，Ⅰ、Ⅱ型必要時(shí)可考慮聯(lián)合肝部分切除，以提高根治切除率。本組BismuthⅠ、Ⅱ型僅切除了病變膽管，未行肝葉切除術(shù)。國(guó)際著名醫(yī)療中心報(bào)道的肝門(mén)部膽管癌的根治性切除率達(dá)50%~80%，術(shù)后5 年生存率達(dá)30%~50%；國(guó)內(nèi)^[5]報(bào)道的根治性術(shù)后1、3、5年生存率分別為66．7%、27．3%、14．3%。本研究顯示根治性切除率為55．1%，術(shù)后1、3、5年生存率分別為66．7%、40．7%、25．9%，其低于國(guó)外報(bào)道，而與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似。另外，本研究顯示根治性切除與姑息性切除相比，1、3、5年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

此外，對(duì)無(wú)法切除的病例，應(yīng)積極采取各種形式的引流術(shù)或膽管內(nèi)支架，可迅速改善肝功能，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。必要時(shí)配合動(dòng)脈灌注化療，以提高患者的生存質(zhì)量^[6]。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Khan SA，Davidson BR，Goldin R，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:consensus document.Gut，2002,51(6):7-9.

［2］ Bismuth H，Majno PE.Biliary strictures:classification based on the principles of surgical treatment.Word J Surg，2001,25(10):1241-1244.

［3］ 黃志強(qiáng).肝門(mén)部膽管癌的外科治療.中華外科雜志,1990,28(8):522-523.

［4］ Iwasaki Y，Ohto M，Todoroki T，et al.Treatment of carcinoma of the biliary system.Surg Gynecol Obstet，1977，144( 2):219-224.

［5］ 傅俊惠,鄭海波,吳智勇.肝門(mén)膽管癌的手術(shù)治療(附27例報(bào)告).中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,11:46-48.

［6］ 陳耀庭,許林峰,馬海清,等.肝門(mén)部膽管癌內(nèi)支架置入術(shù)后再梗阻的介入處理.腫瘤防治研究,2004,31(10):634-636.