司海燕

[摘要] 目的：總結(jié)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后并行心臟復蘇困難的原因及處理方法。方法：對我院2004年1月～2008年7月心內(nèi)直視手術(shù)18例心臟復蘇困難患者情況進行回顧分析，處理方法包括再次阻斷升主動脈溫血灌注、糾正酸堿電解質(zhì)失衡、藥物輔助及反復電擊除顫等。結(jié)果：18例患者均順利脫離體外循環(huán)。結(jié)論：體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中心臟復蘇困難的原因與心臟本身病變、氣栓、酸堿電解質(zhì)失衡等因素有關。

[關鍵詞] 體外循環(huán)；溫血灌注；心臟復蘇困難

[中圖分類號]R54 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）01（a）-137-02

我院2004年1月～2008年7月實施體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)患者225例，其中復蘇困難18例(除顫3次以上)，占總數(shù)的8％?，F(xiàn)就我院體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)復蘇困難的原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組發(fā)生心臟復蘇困難病例18例。其中，男性13例，女性5例。年齡3～81歲；體重9～71 kg。其中，9例為心臟瓣膜病合并巨大左心室，心肌肥厚；3例為先天性心臟畸形合并重度肺動脈高壓(室間隔缺損2例，室間隔缺損合并主動脈竇瘤破裂1例)；4例術(shù)中出現(xiàn)嚴重高血鉀癥；2例出現(xiàn)冠狀動脈氣栓。

1.2 體外循環(huán)方法

全組病例均在全麻淺、中低溫下行心內(nèi)直視手術(shù)，選用乳酸林格液、4％琥珀酰明膠作為基礎預充液。術(shù)中采用淺中低溫（23～32℃），中高流量[2.0~2.5 L/(min·m2)]，中度血液稀釋（Hct 0.22～0.26）。轉(zhuǎn)流中監(jiān)測橈動脈壓、中心靜脈壓、灌注壓、鼻咽溫、肛溫、尿量、電解質(zhì)及血氣分析，根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整灌注流量，以保證重要臟器的血液供應。13例在阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部灌注0～4℃ 4∶1氧合血全鉀停搏液，5例給予晶體冷停搏液灌注。

1.3 復蘇方法

升主動脈開放后心臟復蘇困難的原因比較多，我們針對不同原因進行處理。

1.3.1 有9例巨大心臟、心肌肥厚的瓣膜病患者，開放升主動脈時鼻咽溫34～35.5℃，血氣、血生化均正常，而心臟不能自動復跳，給予電擊除顫20～30 J ，3～7次后心臟仍不能恢復搏動，或僅有幾次搏動后，又轉(zhuǎn)為室顫，時間長達12 min以上。我們經(jīng)積極處理無效后再次阻斷升主動脈，根部灌注37℃半鉀溫氧合血，灌注400～600 ml，灌注壓力為200 mm Hg，心肌電活動消失即可，3～5 min后開放升主動脈，其中，4例自動復跳，3例電擊20 J除顫一次復跳，另有2例除顫數(shù)次后仍不能復跳，再次阻斷后灌注半鉀溫氧合血停搏液10 ml/kg左右，使心電機械活動完全停止，開放循環(huán)后1例自動復跳，1例除顫復跳。

1.3.2 有2例患者開放升主動脈后肉眼見氣體進入冠狀動脈，心臟收縮無力，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高紅旗樣改變。立即行冠狀靜脈竇逆灌單純氧合血將氣栓驅(qū)除，成人灌注壓力為40～60 mm Hg，小兒灌注流量和壓力稍小。排氣徹底后開放升主動脈均除顫復跳，心肌收縮有力，心電圖恢復正常。

1.3.3 有4例患者開放升主動脈后心臟出現(xiàn)室顫或心電圖呈直線，采取電刺激除顫(10～30 J) ，除顫次數(shù)4～6次，無效，而此時血鉀為5.6~7.0 mmol/L。立即一次給予胰島素8～12 U，并動態(tài)監(jiān)測血糖濃度；其次加強利尿，補鈣1～2 g，同時還給予5％碳酸氫鈉聯(lián)合應用，安裝超濾器，快速濾出含高鉀血液。血鉀降至正常以20 J除顫2次心臟復跳，順利停機。

2 結(jié)果

所有患者均順利脫離體外循環(huán)。體外循環(huán)時間55～240 min；主動脈阻斷時間23～170 min；第二次主動脈阻斷溫血再灌注時間4～30 min；輔助時間15～30 min；其中有1例室缺患者因心率慢，給予安裝臨時起搏器。

3 討論

造成心內(nèi)直視手術(shù)心臟復蘇困難與多種因素有關。在排除手術(shù)操作本身的因素，患者心功能較差、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及術(shù)中心肌保護效果不佳是造成術(shù)后復蘇困難的常見原因。復蘇困難多發(fā)生在瓣膜手術(shù)，占80％以上，其中又以主動脈瓣手術(shù)多見[1]。病程長，心功能差，心臟擴大，特別是心肌肥厚擴張，對缺氧耐受能力差，部分患者還存在不同程度的冠狀動脈阻塞性病變，給術(shù)中心肌保護帶來一定困難。我們采用再次阻斷升主動脈，二次溫血停搏液灌注方法取得良好效果。二次溫血停搏液可以為已發(fā)生潛在缺血性損害的心肌提供充分的氧供，用于恢復受損害的心肌組織，并且二次可沖洗代謝酸性產(chǎn)物，為心臟復蘇創(chuàng)造良好條件。同時做好左室減壓，充分的左心引流降低左心室內(nèi)壓及張力，減少心室做功。在手術(shù)過程中盡量避免心臟過分牽拉，輔助循環(huán)時心臟不宜過脹，以免損傷心肌纖維，盡量減少電擊除顫等機械性操作的損傷，減少心律失常的發(fā)生，對體外循環(huán)下患者順利復蘇有很重要的意義。

體外循環(huán)中血鉀高于5.5 mmol/L為高鉀血癥。高鉀血癥的原因：①大量庫血的預充，庫血儲存時間越長血鉀越高。②外科操作致停跳液大量回收使血鉀明顯升高。③腎排鉀減少，體外循環(huán)低血壓，血管活性物質(zhì)增加使腎血流量減少，腎小球濾過率降低，尿生成和排鉀功能障礙。④體外循環(huán)中酸中毒使血中pH值下降，細胞內(nèi)鉀外移產(chǎn)生高鉀。⑤血液破壞。⑥內(nèi)分泌異常。冠心病患者多合并糖尿病，體外循環(huán)中交感神經(jīng)興奮加重胰島素分泌障礙產(chǎn)生高鉀[2]。所以體外循環(huán)中應隨時監(jiān)測血鉀濃度的變化并注意鉀和鎂的適當補充。在開放升主動脈后心臟多次除顫不復跳者應懷疑高鉀的可能。復跳前查血鉀，一旦懷疑或確診，體外循環(huán)不能停止，以防高鉀停搏。本組病例中經(jīng)利尿、補鈣、胰島素(4 U/g糖)、高糖及5％碳酸氫鈉、安裝超濾的聯(lián)合運用下血鉀均調(diào)至正常，除顫復跳，順利停機。

心肌保護對任何體外循環(huán)下的復蘇都是非常重要的。我們認為一定要慎于術(shù)前，嚴于術(shù)中，善于術(shù)后。手術(shù)中心肌保護的關鍵在于降低心肌耗氧量，減輕或預防心肌缺血和再灌注損傷[3]。灌注心臟停跳液是心肌缺血期間重要的心肌保護措施。全組阻斷升主動脈灌注(4∶1)氧合血、晶體停搏液，首次灌注要充足15～20 ml/kg，此后每隔30 min復灌10 ml/kg，停搏液的溫度控制在4℃ ，使心肌處于低溫，可降低代謝率及氧耗。冠脈系統(tǒng)進氣 或阻塞造成心臟復蘇困難也較為常見，表現(xiàn)為心臟收縮不協(xié)調(diào)、無力或持續(xù)室顫，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。對于此類患者一旦確定，立即阻斷主動脈，于根部高壓高流量灌注純溫血停搏液，同時做好左房減壓和右房引流，防止心臟膨脹。對于左冠系統(tǒng)的進氣，我們選擇冠狀靜脈竇逆行灌注，取得較好的效果。我們認為，在體外循環(huán)、外科和麻醉醫(yī)生密切配合下，術(shù)前根據(jù)患者具體情況制定個體化的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中積極靈活地采取適當措施，對于處理體外循環(huán)下心臟手術(shù)復蘇困難，挽救患者生命是非常有效的。

[參考文獻]

[1]龍村.體外循環(huán)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.636．

[2]龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導[M] .北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.43-45．[3]黃憲平,王勝利,胡型銻,等.心臟直視手術(shù)中復跳困難的處理[J].山西醫(yī)科大學學報,2002,33(1):61-62.

(收稿日期：2008-08-22)