華長春， 孫 濤， 陶 軼

腦轉(zhuǎn)移瘤是常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶可以緩解病情，延長患者生存期。傳統(tǒng)的手術(shù)切口多采用“U”形頭皮切口，頭皮翻瓣，骨瓣開窗切除腫瘤[1]。但此術(shù)式切口長，頭皮血管切斷多，對頭皮血運(yùn)影響較大。我科自2004年1月至2008年8月對32例腦轉(zhuǎn)移瘤患者采用頭皮直線形切口骨窗開顱術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2008年8月我科共收治32例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，男23例，女9例；年齡32～74歲，平均56歲；病程1～12個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頭痛30例，惡心、嘔吐20例，視乳頭水腫18例。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：偏癱13例，癲癇發(fā)作7例，失語2例，有精神癥狀者5例，共濟(jì)失調(diào)5例。CT、MRI掃描示腫瘤直徑1.8～5.5 cm不等。26例腦轉(zhuǎn)移瘤系單發(fā)，6例多發(fā)。其中額葉16例，頂葉7例，枕葉5例，小腦4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)切口均采用頭皮直線形切口，長度6～8 cm；切開頭皮直達(dá)顱骨外板，梳狀牽開器撐開頭皮，剝離器推開骨膜，形成顯露顱骨外板直徑4～6 cm的圓形手術(shù)野，用電鉆在顱骨外板多處鉆孔，咬骨鉗咬除骨質(zhì)形成直徑3.5～5.5 cm類圓形骨窗，骨蠟止血；懸吊骨窗周圍硬腦膜，硬腦膜呈“×”形切開，進(jìn)顱切除腫瘤步驟同骨瓣開顱術(shù)。切除腫瘤后修補(bǔ)縫合硬腦膜，骨窗用鈦金屬網(wǎng)修補(bǔ)，頭皮下引流管依術(shù)區(qū)止血情況而定，縫合頭皮。

2 結(jié)果

32例腫瘤均獲全切，無與手術(shù)相關(guān)的死亡病例。手術(shù)時(shí)間1.0～3.0 h。術(shù)后5～7 d拆線。術(shù)后患者癥狀均有不同程度的改善，其中完全消失者26例，緩解6例。32例均獲臨床隨訪，生存期5～48個(gè)月，平均12個(gè)月。有6例術(shù)后1年內(nèi)原位復(fù)發(fā)，行第二次手術(shù)切除。25例術(shù)后行放療+化療。生存期最長48個(gè)月，平均13個(gè)月；3例術(shù)后僅行放療，平均生存期10個(gè)月，最長者38個(gè)月；4例手術(shù)后未做放、化療，平均生存期6個(gè)月，最長者20個(gè)月。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，多發(fā)生在40～60歲，是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，占臨床腦瘤患者的10%左右。癌癥患者20%～40%最終會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后，若不進(jìn)行治療，其中位生存期僅1個(gè)月左右[1-3]。腦轉(zhuǎn)移瘤常伴有病灶周圍腦組織的廣泛水腫，全腦放射治療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，加重病情。立體定向放射治療、γ-刀或X-刀對轉(zhuǎn)移瘤有效，但僅適用于直徑小于3.0 cm的病灶及腦組織水腫不嚴(yán)重的患者。另外，因血腦屏障的存在，化療對腦轉(zhuǎn)移瘤的控制效果也不佳，可選擇的藥物也較少，而且隨著腫瘤內(nèi)科的進(jìn)步，相當(dāng)部分的原發(fā)灶得到良好控制，在這種情況下，當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高而威脅生命時(shí)，先行腦內(nèi)病灶切除，術(shù)后再輔以全腦放療和化療等綜合治療已成為共識(shí)。

常用的“U”形切口存在切口長，頭皮血管切斷多，對頭皮血運(yùn)影響較大等缺點(diǎn)，盡管頭皮血供豐富，但仍存在創(chuàng)傷大、易出現(xiàn)皮下積液的可能。有報(bào)道頭皮下積液的發(fā)生率占開顱手術(shù)患者的13.7%，頭皮下積液發(fā)生與手術(shù)方式、顱腦損傷情況及治療方案有關(guān)[4]。同時(shí)，顱骨翻瓣法骨瓣復(fù)位時(shí)采用絲線固定，骨瓣固定不牢固，即使用“顱骨鎖”固定，骨瓣愈合也需要較長時(shí)間。腦轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后需盡早行放、化療，又使局部頭皮損害加重，造成頭皮愈合困難或局部壞死，延遲顱骨的愈合。

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展方向，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以既達(dá)到切除腫瘤，又盡可能減少創(chuàng)傷為目的，對需綜合治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者來說更加重要。頭皮直線形切口骨窗開顱術(shù)常用于幕上高血壓腦出血的立體定向手術(shù)，要求對病灶定位準(zhǔn)確、位置淺表和病灶與周圍腦組織界限清楚[5]。腦轉(zhuǎn)移瘤病灶多位于腦灰質(zhì)與白質(zhì)交界處，呈膨脹性生長，與周圍腦組織界限清楚，故適于該手術(shù)方法。直線型頭皮切口短，可依頭皮血管走行方向平行切開頭皮，頭皮血管損傷少，不影響頭皮血供，切口愈合快，同時(shí)，頭皮直線形切口無需形成皮瓣，無頭皮下積液之虞。充分利用牽開頭皮的顱骨暴露范圍，電鉆顱骨多點(diǎn)鉆孔后咬骨鉗修整，手術(shù)開始后10 min即可形成滿足手術(shù)操作的骨窗，切除腫瘤時(shí)在顯微鏡下操作，體積較小的腫瘤可沿腫瘤假性包膜界限整塊切除；腫瘤體積較大，周圍腦組織水腫明顯時(shí)，可先清除腫瘤中心壞死部分，減少腫瘤體積，再沿腫瘤界限分小塊切除腫瘤。位于非功能區(qū)的腫瘤亦可切除腫瘤外側(cè)水腫帶5～10 mm厚的腦組織，以利增加內(nèi)減壓體積。顯微鏡下操作可清晰判別腫瘤與正常腦組織，避免腫瘤殘留和腦組織損傷。切除腫瘤后，減張縫合硬腦膜，再用鈦網(wǎng)修補(bǔ)骨窗。鈦網(wǎng)硬度強(qiáng)，易固定，無異物反應(yīng)，在顱骨外板上用鈦釘固定，因其較顱骨薄，可進(jìn)一步增加內(nèi)減壓體積。頭皮直線形切口骨窗開顱術(shù)簡化了開顱步驟，手術(shù)時(shí)間縮短，麻醉用藥和藥物代謝負(fù)擔(dān)減輕，患者恢復(fù)快。本組32例患者均在手術(shù)后5～7 d拆線，頭皮愈合好，未發(fā)生局部頭皮壞死或積液而耽誤后期的治療。

[1] 樸穎哲,劉群.手術(shù)治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤25例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9):547-549.

[2] Marcou Y,Lindquist C,Adams C,et al.What is the optimal therapy of brain metastasis?[J].Clin Oncol(R coll Radiol),2001,13(2):105.

[3] 李鵬，李文良，王曉光，等.腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療的回顧性分析[J].中國神經(jīng)腫瘤雜志，2005,3(4):276-279.

[4] 張廣平.術(shù)后頭皮下積液42例臨床分析[C].中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)首屆全國代表大會(huì)論文匯編，2005,253-254.

[5] 周良學(xué)，游潮，羅林麗，等.超早期小骨窗微侵襲手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006,7(11):385-388.