310013 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 張榮健 李愛民

空勤醫(yī)學(xué)鑒定的發(fā)展及建議

310013 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 張榮健 李愛民

空勤人員健康鑒定的目的是早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病，積極預(yù)防易患因素，以防止疾病的發(fā)生與發(fā)展，保持空勤人員的健康狀態(tài)，降低停飛率。尤其是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響飛行安全的各種隱患，防止空中失能的發(fā)生；根據(jù)體檢結(jié)果，分析空勤人員的常見病和多發(fā)病的原因，采取積極有效的預(yù)防措施，確保空勤人員的飛行年限。空勤人員健康鑒定經(jīng)歷了從起步到鼎盛諸多階段，隨著新的機(jī)種尤其是第三代、第四代戰(zhàn)斗機(jī)的投入和使用，我軍聯(lián)勤體制編制的改革，特勤人員健康鑒定的重要性和地位日益突出。筆者對空勤人員健康鑒定的發(fā)展、進(jìn)展、現(xiàn)狀、對策和建議闡述如下。

1 空勤人員健康鑒定的發(fā)展

1.1 初期（1903年～第一次世界大戰(zhàn)）1903年，萊特兄弟發(fā)明并制造首架飛機(jī)，第一名飛行員選拔和鑒定由投硬幣決定，當(dāng)時(shí)飛行是被看作一種冒險(xiǎn)的體育活動(dòng)，之后人們逐漸認(rèn)識(shí)到并不是任何人都適合飛行；1910年德國首先提出了空勤人員選拔體格標(biāo)準(zhǔn)，以后各國紛紛效仿，陸續(xù)頒布簡易的飛行員體格條件；第一次世界大戰(zhàn)初期英國對空勤人員死亡原因進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)傷亡中60%是由身體原因所致，從而引起了英國政府的高度重視，立即成立為空勤人員健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，對空勤人員醫(yī)學(xué)鑒定的高度重視使由于身體原因所致的飛行事故率大幅下降，同時(shí)推動(dòng)了空勤人員醫(yī)學(xué)鑒定工作的迅速發(fā)展；1919年羅馬會(huì)議，30多個(gè)國家參加并制定了空勤人員醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并成立了相應(yīng)的航空醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)。

1.2 中期 二戰(zhàn)及二戰(zhàn)后，出現(xiàn)了噴氣式飛機(jī)，使飛行員醫(yī)學(xué)鑒定工作發(fā)生了很大變化，鑒定儀器更加先進(jìn)，鑒定手段更加科學(xué)，并形成統(tǒng)一的體系標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 后期（鼎盛期）20世紀(jì)80年代到本世紀(jì)初，隨著第三代、第四代戰(zhàn)斗機(jī)的出現(xiàn)及大量地投入使用，使得空勤人員醫(yī)學(xué)鑒定發(fā)生了很大變化，突出重點(diǎn)，突出專項(xiàng)功能，突出選拔—鑒定—訓(xùn)練一體化。

2 空勤人員醫(yī)學(xué)鑒定國內(nèi)外的主要進(jìn)展

1）充分應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和航空衛(wèi)生保障實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，大大降低了醫(yī)學(xué)停飛率。近年來，圍繞降低醫(yī)學(xué)停飛率，包括我國在內(nèi)的各國空軍都進(jìn)行了大量深入地研究和探索，有些已取得了成功。

重新認(rèn)識(shí)和充實(shí)體檢標(biāo)準(zhǔn)，糾正掌握標(biāo)準(zhǔn)過于保守和簡單的偏差。如對飛行員中日益增多的冠心病病例，美軍組織了“輕型冠心病恢復(fù)飛行研究組”（輕型冠心病定義為單枝冠脈狹窄＜30%，冠脈狹窄總數(shù)＜50%）。經(jīng)過對553名飛行員行2年隨訪，重復(fù)造影檢查，得出結(jié)論：輕型冠脈病變飛行員恢復(fù)飛行后其突然失能或猝死的危險(xiǎn)并不比那些外觀健康體檢陰性的人更大。因此輕型冠心病飛行員飛行是安全的，可予特許飛行。加拿大對心肌梗死后康復(fù)的飛行員能否重新飛行，是否因此更多地危及空中安全進(jìn)行了研究，結(jié)果表明：由心臟病所致的飛行事故并沒有因允許心肌梗死康復(fù)者或做冠脈搭橋術(shù)者重新飛行而增加。因此該國（美國亦然）航空公司準(zhǔn)許給曾患心肌梗死或做過冠脈搭橋術(shù)而醫(yī)學(xué)合格的60歲以下飛行員專門頒發(fā)Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)學(xué)證書。美空軍的空勤人員疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)每6～7年大改一次，個(gè)別條例更改每年公布一次，這是將航空醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和健康鑒定的研究不斷及時(shí)地用于健康鑒定和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果。因此大幅度降低了醫(yī)學(xué)停飛率。曾有報(bào)告統(tǒng)計(jì)了美國航空醫(yī)學(xué)院健康鑒定中心16年中會(huì)診萬余例擬停飛和疑難鑒定病例，使46%的飛行員重返飛行崗位，為美國空軍挽回1.5億美元的經(jīng)濟(jì)損失；臨床診斷治療技術(shù)的進(jìn)步，使原來認(rèn)為應(yīng)該淘汰的飛行員，經(jīng)過現(xiàn)代化技術(shù)鑒別和治療有可能飛行合格。如對照1983年版和現(xiàn)代體檢標(biāo)準(zhǔn)對心率失常的鑒定條件有不少變化，1996年版標(biāo)準(zhǔn)：對短陣室上速首發(fā)短陣房顫多源早博，RONTⅡ。Ⅱ型SAB左右分支阻滯可做個(gè)別評定均為1983年版所沒有，這原因之一是緣于診斷技術(shù)的進(jìn)步，如心電圖技術(shù)進(jìn)步（動(dòng)態(tài)、遙感、心室晚電位、希氏束圖等），心功能測定技術(shù)進(jìn)步[多普勒超聲心動(dòng)圖、心肌造影(MCE)、三維超聲心動(dòng)圖]，核心臟病學(xué)技術(shù)（放射性核素心血管造影、心肌顯像，介入性心臟病學(xué)技術(shù)（選擇性冠脈造影、射頻消融技術(shù)等），心臟電生理檢查技術(shù)用于對傳導(dǎo)阻滯、暈厥、WPW者的醫(yī)學(xué)鑒定。國外有學(xué)者報(bào)告，對暈厥反復(fù)發(fā)作者進(jìn)行臨床電生理檢查，60%～90%可發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變或誘發(fā)心動(dòng)過速。海軍總院報(bào)告42例空勤人員嚴(yán)重心律失常飛行結(jié)論，包括多源、頻發(fā)、成對室早，短陣室速，對其中18例進(jìn)行了心室晚電位(VLP)檢測，與健康飛行員組（90例）比較陽性率無顯著差異（P＞0.05），陽性率5.6%，經(jīng)平均5.2年（1～11年）觀察，無一例發(fā)生心臟事件或猝死。其中24例給予飛行合格結(jié)論。認(rèn)為偶發(fā)多源室早、短陣室速多為正常生理變異，可以繼續(xù)飛行。

2）緊密結(jié)合高性能飛行座艙環(huán)境和空勤人員勞動(dòng)負(fù)荷特點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充和修訂空勤人員健康鑒定方法和標(biāo)準(zhǔn)，我軍軍用飛機(jī)主要有：殲擊機(jī)、強(qiáng)擊機(jī)、直升機(jī)、轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、電子干擾機(jī)、空中加油機(jī)和空中預(yù)警機(jī)。針對不同機(jī)種的特點(diǎn)，健康鑒定有共性，同時(shí)又具有針對性和特殊性。并且給我們航衛(wèi)工作者提出了新的課題和挑戰(zhàn)。如空中預(yù)警機(jī)團(tuán)、搜救團(tuán)、電子干擾機(jī)空勤人員的療養(yǎng)，我們就捕捉到了許多新課題，我院根據(jù)四總部2005年7月21日頒布的《軍隊(duì)飛行、潛艇和潛水人員療養(yǎng)工作規(guī)定》命令，結(jié)合建院以來療養(yǎng)工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)制訂了《特勤療養(yǎng)規(guī)章制度》，得到總部機(jī)關(guān)的認(rèn)可，并在全軍特勤療養(yǎng)院推廣應(yīng)用。

3）現(xiàn)代高性能戰(zhàn)斗機(jī)高過載和高G增長率對飛行員心血管功能和貯備能力提出了新的更高的要求；高性能戰(zhàn)斗機(jī)具有高機(jī)動(dòng)性，產(chǎn)生高載荷，載荷持續(xù)時(shí)間長，且反復(fù)出現(xiàn)；載荷增長率可達(dá)3～6 G/s。蘇-27在1 000 m高度上做盤旋動(dòng)作時(shí)，表速800～1 000 km/h，加速度值6.2～7.2 Gz時(shí)，作用時(shí)間為23.9～25.6 s。作戰(zhàn)時(shí)大速度90°轉(zhuǎn)彎時(shí)，角加速度30°/s，加速度值8～9 Gz，作用時(shí)間在10 s以內(nèi)；高角加速度對飛行員前庭功能和空間定向能力提出了新的更高的要求；高角加速度與高過載的聯(lián)合作用，可造成前庭器官功能暫時(shí)性障礙，使飛行員易發(fā)生倒飛、超G值等嚴(yán)重飛行錯(cuò)覺；高度復(fù)雜的座艙儀表信息和光-電裝備以及夜間飛行環(huán)境對飛行員特殊視覺功能提出了新的更高的要求；“三全”和“兩長”（“三全”：全天候、全天時(shí)、全方位；“兩長”：續(xù)航時(shí)間長、作戰(zhàn)半徑長）等實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練的飛行勞動(dòng)負(fù)荷特點(diǎn)對飛行員的體能和耐力提出了新的更高的要求；實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練單架次飛行留空時(shí)間長、綜合飛行課目練習(xí)多、特技動(dòng)作組合多、作戰(zhàn)飛行課目強(qiáng)度大，使飛行員地面飛行和特情處理準(zhǔn)備內(nèi)容多而復(fù)雜，空中腦力和體力消耗大；高認(rèn)知負(fù)荷使空勤人員精神、心理負(fù)荷加大，對飛行員心理運(yùn)動(dòng)能力、智能和人格特征提出了新的更高的要求，要求在12～15 s內(nèi)正確判斷和處理飛機(jī)故障，使特殊情況處置更顯復(fù)雜化。高載荷（包括頭盔）對頸（椎）肌力以及抗荷能力提出了新的更高的要求；我們知道頭顱的重量是人體體重的7.7%，頭盔重1.5～3.0 kg，當(dāng)飛行中載荷達(dá)9 G時(shí)，飛行員頭部重量可達(dá)60 kg以上，對頸椎負(fù)荷很大；航程遠(yuǎn)，續(xù)航時(shí)間長，長時(shí)間的飛行造成飛行員較大的體力和精神負(fù)荷，產(chǎn)生飛行疲勞，易致抗荷耐力下降，錯(cuò)、忘、漏動(dòng)作增多和引發(fā)飛行錯(cuò)覺。

4）充分使用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和先進(jìn)的醫(yī)學(xué)監(jiān)測手段，努力提高健康鑒定的客觀準(zhǔn)確性、有效性及成功預(yù)測能力。

5）健康鑒定、健康等級評定及矯治技術(shù)的進(jìn)步，極大地提高了工作效率及客觀準(zhǔn)確性。

6）健康鑒定的重點(diǎn)內(nèi)容：健康鑒定的重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、視覺和神經(jīng)系統(tǒng)。

3 我國空勤健康鑒定的現(xiàn)狀、對策和建議

3.1 我國空勤健康鑒定的現(xiàn)狀

1）面臨飛機(jī)性能和裝備跨越式的發(fā)展和航衛(wèi)保障循序漸進(jìn)式之間的不適應(yīng)性與不協(xié)調(diào)性。

2）空勤人員亞健康問題突出。航空作業(yè)環(huán)境和飛行作戰(zhàn)、訓(xùn)練任務(wù)對體能、反應(yīng)和適應(yīng)能力要求高，承受的心理壓力大，易進(jìn)入亞健康狀態(tài)?？涨谌藛T亞健康主要表現(xiàn)有飛行疲勞、立位耐力不良、大腦信息過載、神經(jīng)衰弱及軀體、心理、社會(huì)適應(yīng)能力不良等，給健康鑒定帶來諸多困難。

3）面臨健康鑒定工作中諸多具體問題的困繞。健康鑒定隊(duì)伍年齡、技術(shù)結(jié)構(gòu)比例嚴(yán)重失調(diào)和不合理，老齡化與斷層問題突出；健康鑒定人員思想不穩(wěn)定，有的人得過且過混日子，缺乏醫(yī)務(wù)人員最起碼應(yīng)有的鉆研精神，有的人不安于現(xiàn)狀，老想著調(diào)動(dòng)或換單位，而耽誤了最佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和成才時(shí)機(jī)；有的人尤其是高年資醫(yī)生對本學(xué)科國內(nèi)外進(jìn)展及相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展把握不夠，落后于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展；理論研究與實(shí)踐長期脫節(jié)，研究成果轉(zhuǎn)化率低；醫(yī)學(xué)鑒定仍停留在舊的體檢模式上，缺少有效性和成功預(yù)測跟蹤系統(tǒng)；有的人常常過分依賴儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室報(bào)告，缺乏作為臨床醫(yī)生最基本的“三基”訓(xùn)練；諸多“邊緣問題”：如血壓問題，心臟和頸部血管雜音問題，自主神經(jīng)穩(wěn)定性和立位耐力測試問題，腹部B超檢查和腹部物理檢查和統(tǒng)一性問題等，急需出臺(tái)統(tǒng)一的可操作性健康鑒定評估方法和手段及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 對策與建議

1）高度重視健康鑒定隊(duì)伍的整體建設(shè)和人材培養(yǎng)，把健康鑒定人員的地位提高到與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員相同的高度。

2）充分發(fā)揮空勤人員健康鑒定專業(yè)委員會(huì)和老專家隊(duì)伍的指導(dǎo)和傳幫帶作用。

3）積極開展相關(guān)課題研究，努力提高健康鑒定隊(duì)伍的技術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位。目前適宜在空勤療養(yǎng)院開展的課題有健康鑒定中主要是生理、生化及心理學(xué)等指標(biāo)有效性的跟蹤研究，應(yīng)深入部隊(duì)展開適合飛行特點(diǎn)、確?？涨谌藛T健康的科學(xué)研究；地區(qū)性或區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查；物理檢查和儀器檢查相關(guān)性和有效性對比研究（心臟血管雜音聽診與超聲多普勒檢查對比研究、聽診早搏次數(shù)與Holter記錄之間的關(guān)系研究、自主神經(jīng)穩(wěn)定性與可訓(xùn)性研究）等等。健康鑒定建議增加專項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目（如血脂、心臟彩超、腹部B超、頸椎正側(cè)位攝片、心理測試等檢查）；心血管系統(tǒng)應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)心肺功能和心血管調(diào)節(jié)穩(wěn)定性檢查；視覺系統(tǒng)應(yīng)重視對比敏感性、立體視覺、視閃光和暗適應(yīng)檢查；脊柱及頸椎系統(tǒng)應(yīng)重視頸、腰椎正側(cè)位攝片及?？茩z查；自主神經(jīng)穩(wěn)定性測試應(yīng)重視自主神經(jīng)障礙分級及立位耐力不良分級。

4）加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，努力提高健康鑒定工作的針對性和有效性。

5）用循證醫(yī)學(xué)方法找尋空勤人員常見疾病診斷和治療及健康鑒定最便捷的途徑，以使其程序化。

6）強(qiáng)化制度意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《空勤人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》，它是健康鑒定工作的依據(jù)和法典，要把體檢標(biāo)準(zhǔn)熟記在心，作結(jié)論時(shí)才能做到“胸有成竹”。假如體格標(biāo)準(zhǔn)一時(shí)記不清楚，必須查實(shí)以后再下結(jié)論，對一些邊緣問題要在綜合考慮的基礎(chǔ)上再穩(wěn)妥結(jié)論。嚴(yán)格操作程序，維護(hù)大體檢工作的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格執(zhí)行大體檢工作程序，這樣可以避免互相扯皮、工作忙亂、疏忽等。加強(qiáng)工作人員責(zé)任心，確保健康鑒定工作做到萬無一失。

7）開好體檢醫(yī)生、航醫(yī)、帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)“三結(jié)合”會(huì)議，落實(shí)好醫(yī)療查房和重點(diǎn)難點(diǎn)病歷的討論會(huì)制度，對邊緣性病歷充分發(fā)揮集體的智慧，并結(jié)合機(jī)種、職務(wù)、飛行小時(shí)和部隊(duì)實(shí)際情況個(gè)別評定。

8）做好傳幫帶工作，空勤人員健康鑒定工作雖說標(biāo)準(zhǔn)、條款比較明確，但在實(shí)際操作中還要靠每位醫(yī)生正確理解和把握，在涉及每一位空勤人員的結(jié)論時(shí)，要考慮到方方面面因素，既要把嚴(yán)，又要把準(zhǔn)；既要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，又要考慮部隊(duì)和空勤人員的實(shí)際；這里就有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)問題，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是要靠平時(shí)一點(diǎn)一滴的積累。這幾年我療區(qū)的傳幫帶工作取得較好的成效，但有個(gè)別新同志思想重視程度及鉆研業(yè)務(wù)精神有所下降，這項(xiàng)工作必須常抓不懈，這樣我們醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)才能提高，健康鑒定質(zhì)量才能有保障。

健康鑒定工作是航空衛(wèi)生工作的重要組成部分，健康鑒定質(zhì)量與部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力直接相關(guān)。我軍高性能戰(zhàn)機(jī)陸續(xù)裝備，保持空勤人員的強(qiáng)健體魄更為重要，對空勤人員健康鑒定工作的質(zhì)量要求更高，我們從事這項(xiàng)工作的同志肩負(fù)的責(zé)任更重。我們要不辱使命，盡心盡責(zé)，部門協(xié)同，全員關(guān)注，認(rèn)真細(xì)致做好健康鑒定工作，突出新機(jī)種保障特點(diǎn)，全面提高我軍的綜合航衛(wèi)保障水平，確?？涨谌藛T身心健康水平。

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2008-07-14）