王浩趙巍袁宏

經(jīng)驗交流

MED鏡下對變異神經(jīng)根處理的探究

王浩趙巍袁宏

目的總結(jié)顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)（MED）治療腰椎間盤突出癥時所見神經(jīng)根的變異情況，探討術(shù)中神經(jīng)根解剖變異時的對策。方法自2006年10月至2008年10月采用MED治療125例腰椎間盤突出癥患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例存在神經(jīng)根變異，發(fā)生率為3.2%，Kadish分型均為Ⅱ型。其中L4/5間隙2例，L5/S1間隙2例。4例均在內(nèi)窺鏡下經(jīng)過細致辨別確定為神經(jīng)根解剖變異并在術(shù)中采取擴大顯露范圍、小心牽離受壓神經(jīng)根、徹底減壓等操作。結(jié)果4例神經(jīng)根變異患者術(shù)后無神經(jīng)根損傷，術(shù)前癥狀體征消失，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論腰骶神經(jīng)根變異發(fā)生率低，但術(shù)中應(yīng)予以重視。對術(shù)前突出節(jié)段與神經(jīng)根損害、影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不完全符合的病例應(yīng)考慮神經(jīng)根變異的可能。MED鏡下可清晰辨別突出椎間盤與變異神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系，有效防止神經(jīng)根損傷的發(fā)生。

腰椎間盤移位；內(nèi)鏡檢查；神經(jīng)根變異

隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腰椎間盤突出癥的鏡下治療技術(shù)得到了長足的發(fā)展。大量報道證實，顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)（microendoscopic disectomy，MED）術(shù)野清晰，切口小，創(chuàng)傷少，術(shù)后康復(fù)快，臨床療效滿意[1-4]，尤其是當(dāng)出現(xiàn)腰骶神經(jīng)根變異時，MED可以在切除椎間盤時對變異神經(jīng)根給以恰當(dāng)?shù)谋Ｗo，從而避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。我院自2006年10月至2008年10月應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥患者125例，其中神經(jīng)根變異4例，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組125例，男71例，女54例。年齡30～67歲，平均年齡39.6歲。臨床表現(xiàn)：均有不同程度的腰腿痛，有明顯的神經(jīng)根損害征象。腰痛伴下肢放射痛99例，單純下肢放射痛26例。下肢有不同程度的麻木癥狀。伴膝反射減弱10例，踝反射減弱67例，足長伸肌腱肌力減弱57例。CT和MRI顯示突出節(jié)段：L3/45例，L4/541例，L5/S158例；L4/5和L5/S115例；L3/4、L4/5和L5/S15例。125例患者行MED手術(shù)時發(fā)現(xiàn)4例神經(jīng)根變異，臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

均采用連續(xù)硬膜外置管麻醉，俯臥位，雙側(cè)髂嵴墊高使腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，用1枚20號克氏針于病變棘突旁0.5～1.0 cm處穿刺至椎板下緣，C型臂X線機定位，作1.6 cm縱切口，切開皮下及腰背筋膜，沿導(dǎo)針逐級插入4根擴張管，放置直徑16 mm的工作管，并以自由臂與手術(shù)臺固定，安裝內(nèi)窺鏡，顯露椎板下緣、黃韌帶及下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，用刮匙于椎板下剝離黃韌帶，用Kerrison鉗咬除部分椎板和黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，用神經(jīng)根拉鉤牽開并保護神經(jīng)根，顯露突出物，用帶鞘小尖刀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，將髓核組織切除。用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，雙極電凝或帶線棉片壓迫止血，若無明顯活動性出血，直接閉合切口，不放置引流管。

本組4例神經(jīng)根變異中，有2例突出椎間盤位于神經(jīng)根的肩前，另2例則位于神經(jīng)根的腋下，術(shù)中發(fā)現(xiàn)在同一椎間盤水平出現(xiàn)2條神經(jīng)根，向下充分擴大神經(jīng)根管后，考慮到術(shù)前體征表現(xiàn)為2條神經(jīng)根同時受累，遂向上擴大顯露，發(fā)現(xiàn)下位神經(jīng)根起點出現(xiàn)異常變異，小心分離2條神經(jīng)根，并選擇從間隙進入神經(jīng)根前方，順利摘除椎間盤。

2 結(jié)果

本組4例存在解剖變異的神經(jīng)根中，2例位于L4/5間隙，2例位于L5/S1間隙。按Kadish等[8]腰骶神經(jīng)根變異分型，均為Ⅱ型中的低起點亞型。4例患者術(shù)后無神經(jīng)根損傷，癥狀和體征完全消失。隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

Kadish等[8]報道，腰骶神經(jīng)根的變異率高達14%，包杰等[9]對國人兒童尸體的解剖研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根變異率為6%。但臨床上腰骶神經(jīng)根變異并不多見，本組125例MED手術(shù)中出現(xiàn)4例神經(jīng)根變異，發(fā)生率為3.2%，低于尸體解剖學(xué)研究報道，這可能與患者癥狀體征不明顯、手術(shù)時暴露有限等有關(guān)。Kadish等[8]將腰骶神經(jīng)根變異分為4種類型，Ⅰ型：神經(jīng)根絲在硬膜囊內(nèi)不同水平吻合；Ⅱ型：神經(jīng)根起點異常，可分成高起點型、低起點型、高低起點混合型以及神經(jīng)根融合型4個亞型；Ⅲ型：硬膜外神經(jīng)根吻合型；Ⅳ型：硬膜外神經(jīng)根分叉型。本組4例神經(jīng)根變異均系神經(jīng)根起點異常變異類型中的低起點亞型，分析原因可能是由于MED術(shù)中主要顯露突出節(jié)段椎間盤，一般不打開硬脊膜，因此Ⅱ型神經(jīng)根變異較易發(fā)現(xiàn)。

目前影像學(xué)診斷神經(jīng)根變異相對有局限性，CT和CTM發(fā)現(xiàn)率僅為1.1%～5.8%[10]，MR的PROSET序列可清晰、直觀地顯示硬膜囊外腰骶神經(jīng)根的走行及形態(tài)，這為硬膜外腰骶神經(jīng)根變異的診斷提供了一種全新的方法[11]。但總體認為，術(shù)前有關(guān)腰骶神經(jīng)根變異的檢測手段較為有限，臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，診斷較為困難。此外，經(jīng)常出現(xiàn)腰椎間盤突出患者其癥狀體征與影像學(xué)檢查結(jié)果不相一致的現(xiàn)象。本組4例神經(jīng)根變異患者中有3例臨床體征與影像學(xué)表現(xiàn)不符，經(jīng)手術(shù)證實均為神經(jīng)根變異。初同偉等[5]認為，當(dāng)患者表現(xiàn)為腰腿痛且有典型的雙根性臨床表現(xiàn)而影像學(xué)檢查又無雙間隙異常時，應(yīng)考慮有神經(jīng)根變異的可能，可以進一步行CTM或冠狀位MR檢查，為了解神經(jīng)根變異情況提供影像學(xué)依據(jù)。郭志勇等[12]認為，術(shù)中探查是發(fā)現(xiàn)腰骶神經(jīng)根的重要途徑。MED手術(shù)時攝錄系統(tǒng)將操作術(shù)野放大64倍，視野清晰，縱深感強，能夠清楚地顯露術(shù)野中的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是在出現(xiàn)神經(jīng)根變異時，其優(yōu)勢更加明顯。通過內(nèi)窺鏡，術(shù)者可以更加準(zhǔn)確地辯認各種組織，更加輕易地判斷腰骶神經(jīng)根的變異情況，明確變異神經(jīng)根、硬脊膜囊和椎管內(nèi)血管叢的關(guān)系。由此可見，較之其它傳統(tǒng)手術(shù)，MED手術(shù)有助于變異神經(jīng)根的顯露，有利于術(shù)者及時發(fā)現(xiàn)、保護變異神經(jīng)根，從而減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

針對神經(jīng)根變異問題，我們認為MED術(shù)中應(yīng)該注意的要點包括：（1）MED手術(shù)有較長的學(xué)習(xí)曲線，要求術(shù)者同時具備開放手術(shù)和顯微外科手術(shù)的經(jīng)驗和技巧，且工作通道窄小、手術(shù)范圍有限、術(shù)野小而深，故MED術(shù)中神經(jīng)根的損傷時有發(fā)生[13]。因此，我們應(yīng)清醒地認識到腰骶神經(jīng)根變異的客觀存在，在影像學(xué)尚不能精確診斷神經(jīng)根變異的情況下，在手術(shù)操作中要充分考慮到腰骶神經(jīng)根變異的可能性；（2）術(shù)中應(yīng)仔細觀察椎間盤與神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系，須充分牽拉被壓迫的神經(jīng)根直至神經(jīng)根確已離開切除范圍，從而避免變異神經(jīng)根受損；（3）如發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)根變異存在的可能，應(yīng)擴大顯露范圍，在直視下探明原因，尋找神經(jīng)根起點，切不可將異位神經(jīng)根誤認為神經(jīng)纖維瘤或椎管內(nèi)腫物予以切除；（4）針對神經(jīng)根變異本身無需作任何處理，但在術(shù)中應(yīng)徹底減壓，松解神經(jīng)根，同時應(yīng)注意觀察變異神經(jīng)根的水腫、激惹、緊張等情況。

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（本文編輯 白朝暉）

R651.3，R681.5

B

1674-666X(2009)02-0137-03

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.016

830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨一科

袁宏，E-mail：yuanhong.doc@163.com