楊　軍

對于中國幾經(jīng)波折的醫(yī)改來說，2009年是值得記取的一年。從1985年中國醫(yī)改啟動，就是“給政策，不給錢”。從1992年開始，中國醫(yī)改在市場化道路上越走越遠(yuǎn)，從此百姓看病難看病貴問題日益嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系劍拔弩張。直到2005年，專家關(guān)于中國醫(yī)改不成功的論斷石破天驚，中國醫(yī)改陷入了長達(dá)4年的混亂摸索期。

2009年4月6日和4月8日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》先后出臺，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改正式啟動。這一輪醫(yī)改的最大亮點便是，規(guī)定“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場化的做法，向公益性回歸。壓在百姓頭上的新三座大山，終于有一座開始松動。在此之前，醫(yī)療、教育、衛(wèi)生等公共事業(yè)，已經(jīng)在市場化的道路上漸行漸遠(yuǎn)，中國醫(yī)改在經(jīng)過4年徘徊之后，首次明確將醫(yī)療定位為“公共產(chǎn)品”，也許可以看作是公益性事業(yè)重新回歸公益的信號。

醫(yī)改的強力推進

所有的利益調(diào)整都會面臨巨大的阻力和激烈的博弈，醫(yī)改面臨的困難尤其大。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，長長的銷售鏈一直廣受詬病，從全國總代理到各地二級代理，再到醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表，層層中間各環(huán)節(jié)，使藥品的最終售價是出廠價的十幾倍甚至上百倍，高額利潤養(yǎng)活了利益鏈上的諸多中間環(huán)節(jié)。很多問題積重難返。

國家基本藥物制度要求政府統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，完全取消了中間環(huán)節(jié)。目前中國有1.3萬多家藥品批發(fā)商，4700多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)兼并重組不可避免，政策導(dǎo)向?qū)⑼苿訃鴥?nèi)藥品流通市場集中度快速提高，完全失去原有生存空間的這些數(shù)量巨大的藥品相關(guān)企業(yè)，必然會對新醫(yī)改劇烈沖擊。隨著改革的推進，無論是醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠還是流通企業(yè)，都將面臨一次利益的重大調(diào)整。

新醫(yī)改從方案醞釀之初，便處處靠政府的強力推動。新醫(yī)改把衛(wèi)生事業(yè)定性為公益性，和市場化改革最大的不同就是，所有的改革都要由政府主導(dǎo)完成。政府主導(dǎo)首先需要政府對改革強力推進。新醫(yī)改是還利于民，除了保證了老百姓的利益，其它相關(guān)方方面面的利益都被損害了，政府是百姓利益唯一的代言人。

國家基本藥物目錄4月初就有了初稿，但是并沒有和新醫(yī)改方案同時公布，而是遲了4個月。不是目錄的確定太復(fù)雜，而是牽涉的利益太多。在中國醫(yī)藥這個年銷售額過萬億的巨大市場上，圍繞這份影響深遠(yuǎn)的目錄名單，各方的利益博弈不可避免。業(yè)內(nèi)人士透露，有藥企想通過攻關(guān)把自己的藥品納入其中。2004版《國家基本藥物目錄》共有2033種藥品，中國目前已上市的藥品更多達(dá)1.6萬余種，在如此多的藥品中選出307種，其中的利益博弈之激烈可想而知。

但和一些博弈激烈的政策法規(guī)動輒十?dāng)?shù)年磨一劍，遲遲不能出臺不同，從新醫(yī)改方案出臺到國家基本藥物目錄公布，中間只隔了短短的4個月，并且《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》同時發(fā)布。國家推動新醫(yī)改的決心可見一斑。

根據(jù)國家新醫(yī)改推進“時限”要求，各地在今年年底前應(yīng)啟動基本藥物制度，即制定詳細(xì)的基本藥物招標(biāo)采購、配送政策，并開始實施。配送權(quán)的爭奪，將使數(shù)十萬家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)面臨著“大洗牌”。在新醫(yī)改政策公布后，各地的醫(yī)藥商業(yè)整合在加速。目前，全國各地的新醫(yī)改正在按計劃推進。

8月，國家基本藥物目錄啟動，對于社區(qū)醫(yī)院來說，配備300多種基本藥物，足夠解決80％的日常疾病。10月1日起，國家決定在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資，基層醫(yī)生待遇逐步提高。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施建設(shè)也得到加強。僅上半年，中央就下達(dá)資金200億元，支持986個縣級醫(yī)院、3549個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1154個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。11月23日，國家發(fā)改委出臺了新醫(yī)改的又一重要配套文件《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》?！疤嵩\費、降藥價”，是此次《意見》中最引人關(guān)注的內(nèi)容。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，今年以來，財政部已撥款158億元，啟動實施6個重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

由此，新醫(yī)改的五大舉措順序推進：基本醫(yī)療保障覆蓋面持續(xù)擴大，國家基本藥物制度順利啟動，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，公共衛(wèi)生服務(wù)項目全面實施，公立醫(yī)院改革試點抓緊籌備。

2009年國家已經(jīng)投入1197億元推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

政府的責(zé)任

在涉及公眾根本利益的公共事業(yè)領(lǐng)域，在絕大多數(shù)市場經(jīng)濟發(fā)達(dá)的國家，其公共事業(yè)部門并沒有實現(xiàn)所謂的“去公共化”，其基礎(chǔ)性、公共性的事業(yè)以及社會保障體系投入反而有逐步增強的趨勢。

2009年預(yù)計美國的政府財政開支占國民經(jīng)濟的比重將超過40％。盡管如此，美國卻并沒有對核心的基礎(chǔ)性公共事業(yè)進行“去公共化”的改革，尤其是科教文衛(wèi)等基礎(chǔ)性公共事業(yè)，其開支仍主要由政府承擔(dān)。在歐洲，政府支出比率的平均水平達(dá)到49％。

和其他西方發(fā)達(dá)國家相比，日本算是一個“小政府”。然而，日本政府并沒有走公共產(chǎn)品供給極端市場化的改革道路，對那些關(guān)鍵性的公共事業(yè)領(lǐng)域，政府更注意在公共產(chǎn)品供給方面的投入效率與質(zhì)量。盡管面臨巨大的財政壓力，但是日本政府在2008年明確表示，未來10年內(nèi)包括養(yǎng)老金和公共醫(yī)療開支方面的社會保障開支將以3％的年增長率追加投入。

而在中國，上世紀(jì)90年代，因為財政不夠充裕等諸多原因，很多公益性改革都選擇了市場化方向，政府日益成為利益主體。發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)造成了醫(yī)患關(guān)系高度緊張，教育日益功利等諸多問題。赤峰市新城區(qū)自來水污染導(dǎo)致4322人就醫(yī)，也暴露了在利益導(dǎo)向下，一個城市的供水系統(tǒng)有多么脆弱。在涉及公共利益的領(lǐng)域，有多少應(yīng)該重回公益性?

2004年之后，第二輪改革進入尾聲，和第一輪改革讓所有人受益不同，第二輪改革雖然促進了中國經(jīng)濟的新一輪高速發(fā)展和國民財富的迅速積累，但同時造成了巨大的貧富差距，城市貧民階層和超富裕階層都迅速崛起。

矛盾迅速積累，但既得利益集團的力量日益強大，已很難撼動。所以近年媒體經(jīng)常出現(xiàn)一個詞——“裹脅”，這個詞和房地產(chǎn)、股市甚至中國宏觀經(jīng)濟聯(lián)系在一起。當(dāng)沒有強大的外力改變既定運行軌道時，雖然沖突不斷，阻力重重，但慣性使中國社會繼續(xù)在原來的方向上一路向前。

每一輪改革的啟動都需要推動力，1978年啟動的第一輪改革，是全國民心所向。隨著蘇聯(lián)解體、東歐巨變，第一輪改革停滯。鄧小平的1992年南巡啟動了中國的第二輪改革。2004年第二輪改革進入尾聲之后，學(xué)界、政界等都在討論第三輪改革如何啟動，有識之士在尋找改革新動力。

全球金融危機放大了中國社會被經(jīng)濟高速發(fā)展掩蓋的矛盾，某種意義上，金融危機加速了中國改革，迫使既得利益階層放棄部分既得利益，主動改變現(xiàn)有模式，正如美國被迫放棄過度消費。正因此，這次經(jīng)濟危機被認(rèn)為是“舊模式之危，新模式之機”。這是中國諸多公共事業(yè)回歸公益性的契機。

因為經(jīng)濟增長速度一旦過低，很多矛盾便難以控制，2009年，為了保證就業(yè)、社會穩(wěn)定等諸多原因，宏觀政策選擇了“保增長”，但在“保增長”的大旗之下，變化已經(jīng)悄悄開始。

2009年，中央財政預(yù)算安排就業(yè)資金420億元，比去年增長66.7％，增幅前所未有。年初，《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》開始著手研究制定，并公開向社會征求意見。今年全國10％的縣(市、區(qū)、旗)參加新型農(nóng)村養(yǎng)老保險，試點地區(qū)的農(nóng)民也有了養(yǎng)老保障。等等。分配和再分配制度的改革呼聲也已經(jīng)很高。財稅制度改革也已經(jīng)箭在弦上。

醫(yī)改重回公益性，是最重要的一項改變。盡管力度還不夠大，但在中國體制改革的發(fā)展過程中，醫(yī)療因為改革涉及面廣、利益群體復(fù)雜，牽一發(fā)而動全身，無疑是最引發(fā)人們關(guān)注，而且被廣泛認(rèn)為難度最大的。

政府重新?lián)鸸嫘允聵I(yè)的責(zé)任，就必須要拿出更多的公共資源，完成公平的資源分配。政府在更多不可推卸的公共服務(wù)中，是不是能夠持續(xù)讓渡更多公共資源給普通民眾，這將考察一個現(xiàn)代政府的政府責(zé)任和執(zhí)政能力。

隨著中國經(jīng)濟發(fā)展真正轉(zhuǎn)向“又好又快”，很多公益性事業(yè)將像醫(yī)改一樣重新回歸公益性，2009年，也許是一個良好的開端。