王 強(qiáng) 王麗莎

1.吉林省長春市中醫(yī)院外科，吉林 長春 130021;2.吉林大學(xué)農(nóng)學(xué)部門診部，吉林 長春 130062

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們觀念的改變，越來越多的患者希望能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但各種微創(chuàng)設(shè)備價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以普及?？偨Y(jié)近一年來我院上尿路結(jié)石患者253例 (297側(cè))，應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)或輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) (URS－PL)、經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù) (MPCNL)進(jìn)行微創(chuàng)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 253例上尿路結(jié)石患者中男170例，女83例;年齡18～77歲，平均49歲。腎結(jié)石124例，輸尿管結(jié)石129例;左側(cè)114例，右側(cè)109例，雙側(cè)15例;單純結(jié)石251例，復(fù)雜結(jié)石46例。輸尿管急性梗阻致腎功能不全5例，輸尿管石街6例，腎積膿3例。術(shù)前均行B超、腹部平片 (KUB)、靜脈腎盂造影 (I VP)等檢查明確診斷，結(jié)石最大約4.0cm×5.0cm，最小約0.3cm×0.4cm。

1.2 治療方法 長徑＜2.0～2.5cm的腎結(jié)石及輸尿管上段和末段結(jié)石行ESWL治療。我院應(yīng)用SD9600－FB復(fù)式脈沖碎石機(jī)，工作電壓10(9～12)kv，每次沖擊次數(shù)約2000～2500次，每位患者治療次數(shù)不超過3～5次，再次碎石間隔10～14d。術(shù)后常規(guī)給予消炎解痙排石治療，囑患者多飲水、多活動(dòng)。輸尿管中下段結(jié)石及石街行URS－PL治療。連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)鏡入膀胱，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡入輸尿管，移行至結(jié)石部位，插入碎石探針直視下連續(xù)碎石，部分碎石塊可用取石鉗取出，術(shù)后放置雙“J”管2～4周。部分長徑＞2cm的復(fù)雜腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù) (MPCNL)。C臂機(jī)定位下于第11肋下腋后線與肩胛線間區(qū)域穿刺入腎盂或擴(kuò)大的腎盞，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，輸尿管硬鏡替代腎鏡經(jīng)造瘺口行氣壓彈道碎石，可行輸尿管逆行插管配合手術(shù)。

2 結(jié)果

ESWL治療118例 (143側(cè))，治愈125側(cè)，治愈率為87.4%，15側(cè)改URS－PL后治愈。URS－PL治療45例(64側(cè))，一次治愈60側(cè) (93.8%)，4側(cè)部分結(jié)石推回腎盂，置管后再行ESWL治愈。經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(MPCNL)90例 (108側(cè))，一次治愈95側(cè) (87.96%)。

3 討論

ESWL和URS－PL應(yīng)用于泌尿外科臨床已有二三十年的歷史，是最基本的微創(chuàng)治療方法，而經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù) (MPCNL)開展較晚，約10年歷史，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，在許多地方取代了傳統(tǒng)的開放式取石手術(shù)。對于ESWL，我們的經(jīng)驗(yàn)是:①掌握適應(yīng)證，選擇相對單純的上尿路結(jié)石，避免炎癥期、絞痛期碎石引起炎癥擴(kuò)散，碎石前適量憋尿有利定位;②建議直徑2.5cm左右的腎結(jié)石患者碎石前先行鏡下輸尿管內(nèi)置雙“J”管1根，留置2～4周，預(yù)防石街形成;③碎石間隔10～14d，碎石次數(shù)不超過3～5次，避免累積損傷造成腎萎縮;④碎石后常規(guī)藥物排石，囑患者多飲水，建議采用體位排石，如倒立或側(cè)身拍擊腎區(qū)等。URS－PL主要治療輸尿管結(jié)石，尤其適合輸尿管中下段結(jié)石。URS－PL的并發(fā)癥有可能比較嚴(yán)重，曾有輸尿管斷裂或撕脫的報(bào)道，因此操作需非常小心:①選材一般為＜2cm的單純輸尿管結(jié)石或石街，術(shù)前均行靜脈腎盂造影和輸尿管逆行造影明確尿路情況;②保證直視下碎石，避免視野不清時(shí)盲擊;③術(shù)中避免暴力，可適當(dāng)擴(kuò)張輸尿管狹窄及分離部分肉芽組織，必要時(shí)果斷改開放手術(shù);④避免多次重復(fù)取石，以免輸尿管出血、水腫等被迫中斷手術(shù);⑤上段結(jié)石可能推回腎盂，則內(nèi)置管，術(shù)后行ESWL。鑒于腎結(jié)石體外碎石效果最佳，我們建議對于輸尿管上段擴(kuò)張明顯、鏡下結(jié)石推回腎盂的患者，術(shù)后常規(guī)內(nèi)置雙“J”管1根，并囑患者盡量保持平臥，術(shù)后可用平車推入碎石中心，保證碎石效果。經(jīng)皮腎鏡及相關(guān)碎石吸石設(shè)備如鈥激光、超聲碎石器等成本較高，基層醫(yī)院難于購置，用輸尿管硬鏡替代腎鏡行經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡術(shù)治療直徑＞2cm的腎結(jié)石［1］。最初宜選材偏瘦的個(gè)體，伴中度積水的腎盂結(jié)石，熟練后可放寬選材;可同時(shí)行兩處穿刺孔或輸尿管逆行插管配合術(shù)中引流;手術(shù)時(shí)間視患者的體質(zhì)、耐受程度及可能的并發(fā)癥而定，必要時(shí)可分次手術(shù)，或先行穿刺造漏，1周后再經(jīng)竇道碎石。本資料初步開展此類手術(shù)14例，11例術(shù)后均有輕度血尿，留置造瘺管并行對癥消炎等治療，1周后均緩解?？梢娊?jīng)皮腎穿刺造瘺配合輸尿管鏡氣壓彈道碎石可以作為腎結(jié)石治療的有效補(bǔ)充手段，相比開放手術(shù)其創(chuàng)傷小，解剖結(jié)構(gòu)改變少，對遠(yuǎn)期再次手術(shù)影響?。?］。

綜合以上資料，ESWL和URS－PL能解決大部分上尿路結(jié)石疾病，再配合MPCNL能提高結(jié)石治愈率，而且各種術(shù)后殘石及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)結(jié)石還可再次行ESWL。本資料297側(cè)病例中，經(jīng)ESWL和URS－PL治療或其配合MPCNL治療治愈289側(cè) (97.3%)，可見兩者的有效性，建議在基層醫(yī)院普及開展。

［1］景治安，王三偉，周玉潔，等.輸尿管硬鏡在尿路疾病治療中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(10):758－7621.

［2］劉平，黃偉佳，李育斌.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，4(3):62－631.

［3］劉學(xué)亮，李豪杰.腎竇內(nèi)腎盂切開取石聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性結(jié)石18例療效觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2005，5(11):3073－30741.

［4］付毅，遲宏宇，陳國強(qiáng).開放手術(shù)配合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石效果評價(jià)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(6):5721.