成育紅

電子病歷是用電子設(shè)備計(jì)算機(jī)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄,取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。具有提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。我院于2006年以醫(yī)院信息系統(tǒng)為依托,應(yīng)用了四川中聯(lián)開發(fā)的電子病歷系統(tǒng),取得了較好的應(yīng)用效果。

電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息,還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息,涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程信息。

一、電子病歷的產(chǎn)生

電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物,是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì),其在臨床的初步應(yīng)用,極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

二、電子病歷特點(diǎn)

(一)傳送速度快。病人信息產(chǎn)生于HIS的各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié),各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身業(yè)務(wù),產(chǎn)生各自相關(guān)數(shù)據(jù)的同時(shí),也逐步在整合著病人的完整診療信息。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷,在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。

(二)共享性好。現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院,如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查,這浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源,也使病人增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而采用電子病歷后,則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(光卡和IC卡)來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來(lái)極大的方便。

(三)使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷,準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作,大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量,各科室還可根據(jù)實(shí)際情況制定若干模板,這樣就加快了醫(yī)師的病歷書寫速度。

三、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷管理中的問(wèn)題

(一)病歷本身存在的問(wèn)題。一份完整的病歷交到病案室,至少要經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、病歷質(zhì)控人員四級(jí)人員的審簽,才有可能成為一份高質(zhì)量的病歷,但事實(shí)并非如此,病歷中仍存在不少問(wèn)題。①病歷首頁(yè)不完整或不正確。②病歷書寫格式不統(tǒng)一,病史描寫內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。③病程記錄簡(jiǎn)單,不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見(jiàn)。④資料不全。

(二)電子病歷的改寫。病歷是病情發(fā)展變化和醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄,是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、疾病和傷殘事故鑒定以及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)。電子病例缺少手工病例修改的痕跡。如果其中某道環(huán)節(jié)出現(xiàn)手工改寫,整份病歷的可靠性和真實(shí)性大打折扣。

(三)計(jì)算機(jī)病毒

由于計(jì)算機(jī)中各式各樣的病毒、木馬、黑客程序在互聯(lián)

網(wǎng)上泛濫流行,工作人員應(yīng)用不注意將會(huì)導(dǎo)致計(jì)算機(jī)病毒的侵入,對(duì)病歷的安全帶來(lái)問(wèn)題。再者由于網(wǎng)絡(luò)的不穩(wěn)定、布線的不合理、網(wǎng)線的老化等,也有可能使病歷信息在瞬間化為烏有。所以在硬件建設(shè)方面從開始就必須進(jìn)行充分論證和專家評(píng)審,認(rèn)識(shí)到網(wǎng)絡(luò)的危險(xiǎn)性貫穿在網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃、網(wǎng)絡(luò)方案、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、故障修復(fù)的始終。

四、電子病例在應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)

(一)提高了工作效率電子病歷可通過(guò)病歷模板形成適合自己的格式要求,極大提高了書寫速度,減輕了醫(yī)生的負(fù)擔(dān),并且醫(yī)生可以隨時(shí)調(diào)取患者電子信息資料,如放射、或檢查結(jié)果等,方便了醫(yī)生的診治過(guò)程,使醫(yī)護(hù)人員把精力放在業(yè)務(wù)方面,更加提高了服務(wù)質(zhì)量。

(二)提高了醫(yī)療質(zhì)量電子病歷將法律法規(guī)中對(duì)病歷書寫的要求,用計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化錄入格式。規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷的書寫要求,提高了病歷的書寫質(zhì)量,減少了醫(yī)療差錯(cuò)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控管理部門可以隨時(shí)對(duì)全院各科室患者的病歷進(jìn)行檢查,解決了病歷書寫時(shí)限的監(jiān)控問(wèn)題,規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,確保了醫(yī)療信息所需的準(zhǔn)確性與安全性。

五、電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展展望

經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展,我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模,許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng),為我國(guó)電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。國(guó)家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出,可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息,持卡人可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng),使醫(yī)療活動(dòng)變得簡(jiǎn)單、方便、快捷。它的發(fā)展方向主要為“全方位”網(wǎng)絡(luò)化,甚至是國(guó)際性的交流。病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),只要手持個(gè)人醫(yī)療信息卡,醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)卡載信息準(zhǔn)確了解病人資料,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)快速發(fā)展醫(yī)療技術(shù)有很強(qiáng)的催化作用。

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(作者單位:吉林省吉林市龍?zhí)度嗣襻t(yī)院 )