郭長英 姚衛(wèi)華 張 綿

[摘要] 目的 探討冠心病行冠狀動脈搭橋術(shù)后的治療。方法 采用回顧性的分析方法對我院186例冠狀動脈搭橋術(shù)后的患者的臨床資料進行分析。結(jié)果 186例冠狀動脈搭橋術(shù)后早期182例患者的胸痛、胸悶癥狀明顯緩解,有效率97.8%,2例死亡,死亡率1.01%。結(jié)論 冠狀動脈搭橋是治療冠心病心肌缺血十分有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈搭橋; 治療; 療效

[中圖分類號] R654.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-151-02

冠狀動脈搭橋(CABG)是治療冠心病心肌缺血十分有效的方法之一,較內(nèi)科藥物治療可顯著提高患者的存活時間,尤其是對左主干病變、三支血管以上病變、左室功能不良等病情較重的患者,可顯著改善心絞痛癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者186例,男120例,女66例。年齡29～79歲,平均年齡60.6歲。術(shù)前心功能(NYHA)分級:Ⅱ級101例,Ⅲ級60例,Ⅳ級25例;伴高血壓114例(61.2%),糖尿病58例(31.2%),巨大左心室壁瘤8例;LVEF<0.5者85例;三支以上病變160例,雙支23例,單支3例。其中伴二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在全麻體外循環(huán)下行CABG 26例,非體外循環(huán)下行CABG160例。開胸同時取大隱靜脈,178例取左乳內(nèi)動脈,4例取橈動脈,8例行CABG加上巨大左心室壁瘤切除術(shù),3例同時進行二尖瓣置換術(shù)。

1.2.2 治療方法 術(shù)后常規(guī)呼吸機輔助呼吸,連續(xù)心電、有創(chuàng)血壓、心率、心律、血氧飽和度監(jiān)護,間斷心電圖、腎功能、電解質(zhì)、血糖監(jiān)測。常規(guī)給予硝酸甘油0.5～1.5μg·kg-1·min-1泵入,心功能差者給予小劑量多巴胺和/或多巴酚丁胺泵入,血壓高,心率快者給予合貝爽0.5～3μg·kg-1·min-1泵入,血壓高、心率慢者用尼卡地平0.5～3μg·kg-1·min-1泵入。維持血壓100～130/60～80mmHg,心率60～80bpm。對于搭橋血管條件差者,當(dāng)胸腔引流量不多時,術(shù)后4～6h用小劑量肝素20～30mg q6～8hr抗凝,當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時及時開胸,解除壓塞。連續(xù)心電監(jiān)測,出現(xiàn)ST-T改變分析原因,及早探察;發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,排除電解質(zhì)異常,給予利多卡因1mg/kg,連用3次,無效改為可達龍;術(shù)后房顫快室律者,先給西地蘭,無效再給予可達龍,先75mg稀釋后緩慢靜脈注射,無效可再給1次,隨后0.5～1mg·kg-1·hr-1泵入,注意對血壓的影響。對糖尿病患者,術(shù)后血糖難以控制者,加用正規(guī)胰島素3～5U/hr泵入,維持血糖8mmol/L左右。拔管后能口服者,加上口服硝酸甘油、合心爽、腸溶阿司匹林、β受體阻滯劑及降脂藥等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本文中數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗, P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

體外循環(huán)下冠脈搭橋患者8～36h脫機,平均(14±5.7)h,非體外循環(huán)下冠脈搭橋4～12h脫機,平均(6±4.3)h。186例冠狀動脈搭橋術(shù)后早期182例患者的胸痛、胸悶癥狀明顯緩解,有效率97.8%。術(shù)后76例需要血管活性藥物輔助心功能;108例患者術(shù)后血壓高加上尼卡地平、合貝爽控制血壓,108/186(58%);糖尿病患者58例,12例血糖難以控制需要胰島素泵入12/58(20.7%),最大用量10U/hr。18例房顫經(jīng)藥物治療后均轉(zhuǎn)為竇性心律,轉(zhuǎn)復(fù)時間為0.5～14h,平均(3±2.6)h。9例術(shù)后頻發(fā)室性早搏,治阿有效8例,1例無效。術(shù)后3例出現(xiàn)心包填塞,1例搭橋冠脈痙攣,2例搭橋冠脈阻塞,搭橋冠脈阻塞2例死亡,死亡率1.01%。

3 討論

CABG能有效地改善心肌缺血,是治療冠心病心肌梗死的有效方法,近年來越來越多地應(yīng)用于臨床。冠狀動脈搭橋術(shù)后由于改善了冠狀動脈灌注,心肌缺血缺氧改善,大多數(shù)患者術(shù)后早期胸痛、胸悶癥狀明顯緩解。

非體外循環(huán)下心臟不停跳CABG和體外循環(huán)下的CABG相比,減少了體外循環(huán)可能產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥,創(chuàng)傷小,對心肺功能的干擾小,拔除氣管插管時間早,在重癥監(jiān)護室停留時間短,降低了治療費用。

CABG術(shù)后治療重點在保證心肌氧供的同時減少心肌氧耗,控制血壓和心率。早期視血管容量狀態(tài)適當(dāng)補充以膠體為主的血容量,初醒期給予小劑量鎮(zhèn)靜劑預(yù)防躁動導(dǎo)致的血壓增高,心率增快增加心肌氧耗。硝酸甘油和鈣通道阻滯劑具有防止冠脈痙攣及擴張血管的雙重作用,尼卡地平和合貝爽對心肌的抑制作用較弱且能有效地控制血壓,效果較好,可作為心臟術(shù)后控制高血壓常規(guī)用藥?？刂菩穆室驭率荏w阻滯劑艾司洛爾和美托洛爾為首選。對術(shù)后早期心功能差者,輔助應(yīng)用小劑量多巴胺和/或多巴酚丁胺,以減少其增加心率的副作用。

密切心電監(jiān)護,及時處理心律失常。出現(xiàn)心律失常首先排除電解質(zhì)紊亂、容量不足、體溫等的影響。對頻發(fā)室性早搏可用利多卡因,無效者用可達龍;對于術(shù)后房顫快室率,當(dāng)心室率>100次/min,首選西地蘭,無效者用可達龍靜注,靜注時注意血壓、心率的變化,隨后泵入以維持有效的血藥濃度?？蛇_龍是多通道阻滯劑,可表現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用,其對房顫快室率的療效較好,可將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律,對不能恢復(fù)竇律者則控制心室率。

發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變,及早處理。3例患者術(shù)后4～6h出現(xiàn)ST段劇烈抬高,二次開胸發(fā)現(xiàn)1例為冠脈橋痙攣,2例為冠脈橋堵塞,經(jīng)處理1例恢復(fù)正常。

冠心病病人多合并有糖尿病,加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等原因,兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加,血糖難以控制,當(dāng)皮下胰島素效果不好時靜脈泵入胰島素效果明顯,但是當(dāng)用量>5U/hr時應(yīng)密切監(jiān)測血糖q1hr,以防低血糖的發(fā)生。對于術(shù)后高血糖一般不主張應(yīng)用中長效胰島素。

術(shù)后注意胸腔引流量,引流量多時應(yīng)積極開胸止血,少用強止血藥以防冠脈血栓形成。常規(guī)阿司匹林應(yīng)用以抗血小板治療,抑制血小板沉積于移植的血管內(nèi)壁及吻合口,提高血管的通暢率,當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時,應(yīng)及時開胸清除。

CABG的患者一般年齡大,部分患者肥胖,肺功能相對較差,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用化痰藥物,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,加強呼吸道管理,盡早脫機。

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(收稿日期:2009-06-18)