喬建軍

[摘要]目的:分析脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法:75例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者,采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定治療,同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后處理。結(jié)果:經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板骨折愈合時(shí)間5～10個(gè)月,平均7.5個(gè)月,治療效果優(yōu)48例,良19例,優(yōu)良率為89.3%。結(jié)論:脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折,手術(shù)效果滿意,患肢功能恢復(fù)理想,值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨遠(yuǎn)端;骨折;鋼板治療

[中圖分類號(hào)] R683[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-190-02

脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上發(fā)病率較高,最常見(jiàn)的中下1/3部的骨折。造成脛骨骨折的原因有二:一是直接暴力,由重物打擊撞傷或車輪軋傷等外力造成;二是間接暴力,由高處摔下摔傷或滑倒所致。由于脛骨遠(yuǎn)端于骺端特殊的解剖外形,許多因素導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療相當(dāng)困難,治療不當(dāng)容易造成肢體不同程度的功能障礙。2006年9月～2008年10月共采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折75例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組75例,男性48例,女性27例;年齡25～68歲,平均39歲;左側(cè)37例,右側(cè)38例;閉合性骨折41例,開放性骨折34例(其中34例有不同程度的小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷);其中粉碎性骨折47例,橫形或斜形骨折18例,螺旋形骨折10例;采用AO分類方法對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型:A型33例,B型27例,C型15例;其中波及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折19例;致傷原因:交通事故傷38例,高處墜落傷22例,扭傷15例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備包括患者心理輔導(dǎo)準(zhǔn)備和術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。突然受傷骨折,傷情特別嚴(yán)重的,即發(fā)生休克甚至昏迷的患者,心理上沒(méi)有更大的精神負(fù)擔(dān)。而那些神志清醒的傷員,在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下,經(jīng)受巨大痛苦,陷入極度緊張之中,有的感到生死未卜,非?？謶帧Ｐg(shù)前要注意心理治療和護(hù)理,主管醫(yī)生和護(hù)士一定要給家屬講清楚各種情況,對(duì)患者要充分的信心支持,以取得手術(shù)的最好療效。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員要做好術(shù)前準(zhǔn)備,如手術(shù)前常規(guī)攝足的X線片,包括跟骨側(cè)位、軸位片;螺旋CT掃描[1-2]。

1.2.2手術(shù)方法麻醉成功后,采取合適體位,使用常規(guī)止血方法以減少出血,使術(shù)中視野更加清晰。一般閉合骨折采用脛骨前外側(cè)入路,開放骨折根據(jù)原傷口做適當(dāng)延長(zhǎng),注意兩個(gè)切口之間至少距離7 cm。切開皮膚直達(dá)深筋膜,避免分離皮下組織。剝離脛骨外側(cè)骨膜至能放入鋼板為止,脛骨內(nèi)側(cè)骨膜盡量予以保留。復(fù)位骨折并根據(jù)骨折端情況選擇長(zhǎng)度合適的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。根據(jù)肢體腫脹情況選擇行減張縫合術(shù)。還要注意手術(shù)操作精細(xì),減少創(chuàng)傷,為保護(hù)皮膚血供,手術(shù)時(shí)一刀切至骨表面,骨膜下銳性分離,顯露骨折端,掀起的皮瓣要間斷縫合數(shù)針,避免皮膚與皮下組織剝離,切口要是夠長(zhǎng),避免皮膚過(guò)分反復(fù)牽拉。

1.2.3術(shù)后治療術(shù)后用抗生素預(yù)防感染5～6 d,術(shù)后抬高患肢,抬高患肢以利于消除腫脹,靜脈應(yīng)用甘露醇β-七葉皂苷鈉,術(shù)后24～48 h拔引流片,2～3周拆線,先鍛煉關(guān)節(jié)和肌肉練習(xí),3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重行走,3個(gè)月后根據(jù)X線片結(jié)果確定部分或完全負(fù)重活動(dòng)[3]。6～12個(gè)月視情況取出內(nèi)固定物。部分術(shù)后軟組織腫脹明顯的患者,術(shù)后2周內(nèi)輔助“U”型石膏托制動(dòng)。術(shù)后4周骨折初步愈合,開始部分負(fù)重下的行走鍛煉,后12～16周過(guò)渡到完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照Teeny&Wiss[1]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定,包括疼痛、跛行、行走距離、使用拐杖或支具、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等情況, 對(duì)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià), 標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu):> 92分;良:87～92分;可:65～86 分;差:<65 分。

2 結(jié)果

75例中73例獲得隨訪,時(shí)間3～24個(gè)月,平均9個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5～10個(gè)月,平均7.5個(gè)月。其中2例不恰當(dāng)負(fù)重行走,內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)吸收,4個(gè)月后鋼板斷裂,管型石膏固定3個(gè)月骨折愈合,后遺踩關(guān)節(jié)僵硬。本組優(yōu)48例,良19例,可6例,差2例,優(yōu)良率為89.3%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折包括兩大部分,即不經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)的骨折和經(jīng)踝關(guān)節(jié)的Pilon骨折。脛骨Pilon骨折目前尚沒(méi)有明確的定義,一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎,骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮[4]。常合并有腓骨下段骨折(約75%～85% )和嚴(yán)重軟組織挫傷。骨折治療的最終目的是獲得關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、恢復(fù)力線、維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、達(dá)到骨折愈合和重新獲得有用且無(wú)痛的負(fù)重活動(dòng),同時(shí)避免感染和傷口并發(fā)癥。

長(zhǎng)期以來(lái),作為治療上最具有挑戰(zhàn)性的骨折之一,Pilon骨折的治療歷來(lái)爭(zhēng)議較多,焦點(diǎn)在于對(duì)脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時(shí)間的選擇。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療通常要求遵循以下原則,包括:①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并做內(nèi)固定;②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;③干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨(支撐關(guān)節(jié)面、填補(bǔ)空缺、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合);④脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定,早期功能鍛煉,晚負(fù)重。與傳統(tǒng)的保守治療方法相比,采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折,具有鋼板可支持皮質(zhì)骨薄弱區(qū)域,防止骨折愈合時(shí)的塌陷以及鋼板符合脛骨解剖要求,不會(huì)引起骨外露的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。

通過(guò)臨床研究表明,75例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板治療后,治療效果優(yōu)達(dá)48例,良29例,優(yōu)良率為89.3%。

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(收稿日期:2009-04-23)