劉麗斌　何承紅　趙菊蓮

[摘要] 目的:探討氪黃激光光凝治療獨眼糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征的治療方法及療效。方法:對12例獨眼糖尿病合并Irvine-Gass綜合征的患者,采用波長568 nm的氪黃激光進行黃斑區(qū)局部光凝治療或格柵樣光凝治療。術后隨訪6～12個月,觀察患者黃斑水腫消退情況和治療后視力變化。結果:光凝治療后視力提高者11眼,占91.70%,視力不變者1眼,占8.33%。黃斑水腫完全吸收5眼,占41.70 %;部分吸收6眼,占50.00%;1眼無變化,占8.33%。結論:氪黃激光光凝,是治療合并Irvine-Gass綜合征的糖尿病患者有效、安全的方法。

[關鍵詞] 氪黃激光;獨眼糖尿病;Irvine-Gass綜合征

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-058-02

糖尿病患者致盲的主要原因是白內障和糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DRP)。而糖尿病患者出現白內障后及時行白內障手術,有助于患者視力的提高,但糖尿病患者白內障術后視力及遠期效果除手術因素外,還取決于DRP的嚴重程度、黃斑水腫的嚴重程度及是否對其進行及時有效的治療。黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)常作為白內障術后的一種并發(fā)癥出現在臨床,它亦稱為Irvine- Gass 綜合征,發(fā)生率高達10%～30%,尹瀾等[1]研究發(fā)現,糖尿病與該并發(fā)癥的出現有一定相關性。而CME是導致糖尿病患者白內障術后視力障礙的重要原因,對于獨眼的糖尿病患者來說,合并Irvine-Gass綜合征無疑是雪上加霜。因此如何對糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征進行良好的治療,一直是國內外眼科醫(yī)師不斷探索和研究的重要課題。本研究釆用NIDEK MC7000 型氪黃激光治療儀治療12例獨眼的糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征共12眼,取得較好效果,現將結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2008年3月在本院確診、隨訪資料完整的獨眼糖尿病患者12例共12眼,其中男3例,女9例,年齡60～74歲,平均68歲,左眼7眼,右眼5眼。所有患者行白內障手術后視力一度提高,但隨后視力下降,發(fā)病時間為術后2～8周,經眼底熒光血管造影(FFA) 等檢查確診為Irvine-Gass綜合征。

1.2 檢查方法

所有患者術前行視力、眼壓、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡、三面鏡、間接眼底鏡檢查及眼底熒光血管造影(FFA) 檢查。

1.3 激光治療設備和方法

采用NIDEK MC7000型多波長氪離子激光儀,選用568 nm 氪黃激光進行光凝治療。對彌漫性熒光素滲漏的彌漫性黃斑水腫,參照FFA結果,治療時選擇格柵樣光凝。光凝點距中心凹500 μm內時,避開乳頭黃斑束,作3～4排光凝斑,光斑直徑50～100 μm,光斑間距100 μm,曝光時間50～100 ms,功率50～150 mW,光斑反應Ⅰ級,光凝80～120 點; 光凝時應避開白色硬性滲出區(qū),因激光可被大部分反射。若光凝點距中心凹>500 μm時,可在乳頭黃斑束內光凝。對局限性滲漏點(包括FFA中充盈和滲漏的毛細血管瘤、IRMA和滲漏的毛細血管)所致的局部水腫,治療時進行滲漏點直接光凝即局灶性光凝。光斑直徑50～100 μm,曝光時間100 ms,功率100～200 mW,光斑反應Ⅰ級;對成群的微血管瘤,采用100～200 μm的光斑直徑,持續(xù)時間可增至200 ms。在格柵樣光凝區(qū)域內有局限性滲漏者同時行局灶性光凝。

對于增殖期或增殖前期的糖尿病視網膜病變患者先行格柵樣光凝和局灶性光凝以治療黃斑囊樣水腫,待水腫消退后再行全視網膜光凝或次全視網膜光凝,光斑直徑200～500 μm,曝光時間200～500 ms,功率200～500 mW,光斑反應Ⅲ級。

1.4 隨訪

分別于光凝后1、3、6個月復診。每次復診均查最佳矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底。治療后3個月及6個月時,復拍彩色眼底照片、復查FFA。如視力無提高,黃斑水腫未完全消退,FFA仍顯示滲漏明顯,則需補充光凝。

1.5 判斷標準

黃斑水腫的變化據以下標準判定:以FFA 晚期照片對比,黃斑區(qū)無明顯熒光素增強及滲漏者為黃斑水腫完全吸收;熒光素滲漏減少者為黃斑水腫部分吸收;熒光素滲漏無減少者為黃斑水腫無吸收。視力的變化據以下標準判斷(用國際標準視力表):光凝前后視力比較增加≥2行者為提高,減少≥2行者為下降,否則為無變化。術前視力<0.01者,以視力增減0.02為判斷標準。

2 結果

2.1 黃斑水腫消退情況

本組患者光凝后,黃斑水腫完全吸收5眼,占41.7%;部分吸收6眼,占50.0%;1眼無變化,占8.33%。

2.2 視力改善情況

本組12例共12眼中,隨訪結束時視力提高者11眼,占91.7%,視力不變者1眼,占8.33%。

3 討論

白內障術后的患者發(fā)生CME,特稱為“Irvine-Gass”綜合征,是白內障術后的一種常見并發(fā)癥,多發(fā)生在白內障術后4～12周。隨著超聲乳化技術的應用,后囊膜完整性的保持,發(fā)病率已顯著降低,但目前仍是術后最不具有預測性的并發(fā)癥。其發(fā)病機制尚無定論,目前主要認為是血-視網膜屏障破壞理論:致炎物質如前列腺素、P物質、血清素、內毒素、緩激肽、白血病素等,在白內障手術的刺激下釋放入房水,進入充滿液體的眼內腔,同時白內障手術后睫狀體的泵機制超負荷被抑制,不能清除過多的致炎物質,導致血-眼屏障破壞,引起黃斑區(qū)毛細血管通透性增加,以及視網膜色素上皮細胞排水功能的減退,從而破壞了血-視網膜屏障,導致CME。此外紫外線及短波可見光也使通過直接損傷該屏障導致CME[2-3]。

而糖尿病的基本病理表現正是微血管的損害。糖尿病患者本身具有微循環(huán)障礙,行白內障手術更是加重了血-視網膜屏障的破壞,使CME 發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者。目前在臨床工作中,激光光凝術已成為治療糖尿病患者白內障術后CME的常用方法。我們本組病例均為獨眼的糖尿病患者,出現Irvine-Gass綜合征,使患者的視力下降明顯,嚴重影響患者的生活,故選擇適當的治療方式,以提高患者的視力尤為重要。

激光光凝的機制:①可直接封閉黃斑區(qū)擴張滲漏的毛細血管及其微血管瘤,降低血管通透性,減輕視網膜水腫;②并可清除失去功能的視網膜色素上皮細胞,病變衰老的細胞最終由新生細胞代替,重建新的完整的外層血-視網膜屏障,有利于液體從視網膜流向脈絡膜;③光感受器破壞使內層視網膜的含氧量增加,從而提高視網膜的氧壓,引起視網膜血管的自動收縮,使小動脈變窄,減少對黃斑部的毛細血管灌注壓,從而減少黃斑區(qū)毛細血管滲漏,有助于改善視網膜內屏障,促使視網膜水腫消退。

氪黃激光治療黃斑水腫的優(yōu)越性: ①黃斑區(qū)是視力最敏感的部位,在黃斑部的視網膜內、外叢狀層含有大量的葉黃素,葉黃素吸收藍光最多,因此氬藍及藍綠激光極易被葉黃素吸收,導致神經纖維層損害,故不易在中心凹無血管區(qū)內進行光凝。而黃光由于光散射小,幾乎不被黃斑區(qū)的葉黃素吸收,故不易灼傷該處的視網膜神經纖維層,同時黃光在血紅蛋白吸收非常好,對破壞異常的視網膜、脈絡膜血管是一個理想的激光,因此氪黃激光為黃斑區(qū)激光光凝的首選波長[4]。②光凝黃斑水腫,黃光較紅光有更多優(yōu)越性。首先由于氪紅激光只被黑色素吸收,導致較深的外層視網膜及脈絡膜灼傷,使患者的疼痛發(fā)生率明顯增加。而黃光光凝時產生的疼痛感覺比紅光輕得多,其次黃光不會因光凝斑極度擴大而損害黃斑中心凹。另外,氪紅激光不易被血紅蛋白吸收,而氪黃激光能被血紅蛋白大量吸收,產生光凝固,可以有效地封閉微血管瘤、微小異常血管以及小出血斑。③黃光比藍、綠光有較強的穿透性,在屈光間質較混濁時用綠光光凝無法見到光凝斑,如過度提高激光功率或延長光凝時間會因光線在眼內過多散射而造成組織損害,而用同樣低強度的黃光往往可見到光凝斑,達到治療目的。

氪黃激光光凝的效果,①保持提高視力:如本組12例共12眼中,隨訪結束時視力提高者11眼,占91.7%;視力不變者1眼,占8.33%,優(yōu)于應用其他種類的激光的療效,文獻報道,應用氬綠激光,有17.6%的眼光凝術后視力提高[5];應用氪紅激光,35.5 %的眼術后視力提高[6]。②減輕消除黃斑水腫:由FFA結果表明,光凝組治療后黃斑水腫完全吸收5眼,占41.7 %;部分吸收6眼,占50.0%;1眼無變化,占16.7%,總有效率高達91.7%。

早期光凝的意義:美國早期治療糖尿病視網膜病變研究小組的研究提示,一旦出現臨床有意義的黃斑水腫,即要考慮激光治療[7]。本組患者一經確診即行氪黃激光治療,治療后視力提高和水腫消退均顯著,提示對黃斑水腫患者應早期行激光治療。

黃斑局灶性光凝由于靠近黃斑中心凹,為了保存中心視力,光凝時應謹慎進行。我們在進行光凝治療時特別注意:①注重術前與患者的談話,告知患者注意在治療過程中不要轉動眼球,以免損傷黃斑中心無血管區(qū)。②光凝斑距中心凹的最小距離為300 μm,多數患者的最小距離為500 μm,作3～4排光凝斑,盡量避開乳頭黃斑束。③要注意能量大小,用閾值下或弱能量光凝。因過量激光可使視網膜內皮受損,也可產生視野損害[8]。④焦點式光凝時,光斑間隔1～2個光斑大小距離,激光點不能緊密相連[9],如黃斑區(qū)的激光過于密集,可引起視網膜內層對中心凹的牽引,將黃斑牽向光凝斑方向,造成視物變形及視力進一步下降。⑤應避開側支循環(huán),不要光凝阻塞點前的小分支引流靜脈或來自視盤顳側引流黃斑的小靜脈。⑥叮囑患者注意控制血糖及血壓,加強全身治療。

由于我們采取了以上積極的措施,使患者視力得到較為明顯的提高,且無光凝并發(fā)癥的發(fā)生。因此,我們認為氪黃激光治療糖尿病患者合并Irvine-Gass綜合征,是一種首選而有效的治療方法,尤其是獨眼患者,更應盡早行FFA檢查;有光凝指征者,應立即行氪黃激光光凝,對穩(wěn)定術后視力,延緩或穩(wěn)定DR進展,提高患者生活質量有重要意義。

[參考文獻]

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[8]張承芬.眼底病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:199-206.

[9]杜立芳,喻長泰,萬金方,等.焦點激光治療黃斑水腫的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2000,18(3):176-177.

(收稿日期:2009-03-18)