何　兵

[摘要] 目的:探討浮膝損傷的診療體會(huì)。方法:回顧性分析1996年1月～2008年12月間收治98例浮膝損傷患者的臨床資料。結(jié)果:本組98例全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～63個(gè)月,平均26個(gè)月;X線片示骨折均骨性愈合;無(wú)髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂,無(wú)骨髓炎,無(wú)短縮、畸形、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥;優(yōu)48例,良34例,中10例,差6例,優(yōu)良率83.67%(82/98)。結(jié)論:浮膝損傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,治療以搶救生命為主,遵循因人而異、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的原則選擇合適的內(nèi)固定材料,同時(shí)術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉,是保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 浮膝損傷;診斷;治療

[中圖分類號(hào)] R687.3+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-054-02

浮膝損傷是指同側(cè)股骨和脛骨同時(shí)發(fā)生骨折,使膝關(guān)節(jié)與其股骨和脛骨的連續(xù)性中斷,而失去穩(wěn)定性的一種損傷,為一種高能量損傷,多因交通事故、高空墜落所致,骨折類型復(fù)雜,常合并軀體其他部位的骨折和局部軟組織損傷,并發(fā)癥多,若治療時(shí)機(jī)與方法不當(dāng),往往導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)不良嚴(yán)重者甚至截肢[1],因此及時(shí)診斷、正確治療顯得非常重要。我院1996年1月～2008年12月間收治98例浮膝損傷,現(xiàn)將診療體會(huì)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例中患者中男性68例,女性30例,年齡14～68歲,平均35.4歲;交通事故49例,高處墜落28例,機(jī)器擠壓傷15例,重物砸傷6例。右側(cè)52例,左側(cè)46例;98例中合并顱腦傷38例,腹腔臟器損傷16例,胸部傷12例,其他部位骨折10例,有出血性休克26例。

1.2 治療方法

①術(shù)前處理,首先處理危及生命的損傷和并發(fā)癥,給予補(bǔ)液、輸血、糾酸等積極抗休克治療,對(duì)于合并顱腦及胸腹部其他臟器損傷的患者,組織相關(guān)科室進(jìn)行剖腹探查、胸腔閉式引流、開顱術(shù)搶救治療,合并神經(jīng)、血管損傷者急診行股骨及脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或支架外固定。閉合性浮膝損傷無(wú)合并傷者,行跟骨牽引、小夾板固定并置于布朗氏架,予以消腫冶療,待病情穩(wěn)定后手術(shù),開放性浮膝損傷急診手術(shù)治療。②骨折的治療,使用股骨加壓鋼板-脛骨外固定架固定24例,股骨交鎖髓內(nèi)釘-脛骨外固定架固定36例,股骨交鎖髓內(nèi)釘-脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定28例,股骨交鎖髓內(nèi)釘-脛骨髁鋼板內(nèi)固定10例;重點(diǎn)注意骨折復(fù)位后力線應(yīng)完全糾正,涉及關(guān)節(jié)面的應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,必要時(shí)用C臂X線光機(jī)證實(shí)。③術(shù)后第1天可于床上進(jìn)行肌肉收縮鍛煉,術(shù)后第3天即采用膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器(CPM)功能鍛煉,在不負(fù)重的情況下活動(dòng)膝關(guān)節(jié),以防止膝關(guān)節(jié)僵硬,對(duì)不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定者,術(shù)后不應(yīng)過(guò)早負(fù)重,待術(shù)后X線片示有骨痂形成后方可逐漸負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Karlstrom和Olemd評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定,優(yōu):膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常,無(wú)疼痛,無(wú)跛行;良:膝關(guān)節(jié)屈90°,伸0°,無(wú)疼痛,無(wú)跛行;中:膝關(guān)節(jié)屈60°,伸0°,膝關(guān)節(jié)略痛,略有跛行;差:膝關(guān)節(jié)僵硬,有疼痛,跛行。

2 結(jié)果

本組98例全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～63個(gè)月,平均26個(gè)月。X線片示骨折均骨性愈合。無(wú)髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂,無(wú)骨髓炎,無(wú)短縮、畸形、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥;優(yōu)48例,良34例,中10例,差6例,優(yōu)良率83.67%(82/98)。

3 討論

浮膝損傷是一種高速、高能量直接暴力造成的損傷,常合并其他臟器的損傷,隨著生活節(jié)奏的加快和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展,浮膝損傷日益增多。浮膝損傷時(shí)因其損傷重且多伴有局部的明顯腫脹、畸形,一般易診斷,但臨床工作中常注意到胸腹部損傷而忽略四肢局部的檢查,或重視開放性骨折而忽略了閉合性骨折,往往造成漏診。因此,應(yīng)全面檢查患者,特別是交通傷后出現(xiàn)的同側(cè)肢體多發(fā)骨折應(yīng)考慮有創(chuàng)傷性浮膝損傷的可能。

浮膝損傷的治療原則是恢復(fù)肢體的解剖連續(xù)性,維持骨折的滿意對(duì)位及穩(wěn)定,并能保證膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,使膝關(guān)節(jié)功能得到最有效的恢復(fù),非手術(shù)治療雖可避免手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥,但制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),骨折愈合后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不容樂(lè)觀,故一般不單獨(dú)用于浮膝損傷[3],現(xiàn)代微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)和合理的全身及局部抗生素的應(yīng)用,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,并可使骨折解剖復(fù)位,利于早期康復(fù)訓(xùn)練,能有效地防止畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。所以浮膝損傷近年來(lái)越來(lái)越傾向于手術(shù)治療[4]。通過(guò)對(duì)本組患者治療,筆者體會(huì)到:①首先應(yīng)處理創(chuàng)傷性休克、內(nèi)臟損傷或嚴(yán)重顱腦損傷等危及生命的重要器官合并傷,實(shí)行先搶救生命后處理肢體骨折的原則。全面檢查,防止漏診,特別是腘血管損傷易于漏診,應(yīng)及時(shí)對(duì)各部位的創(chuàng)傷及嚴(yán)重性迅速作出判斷,安排好處理順序,使需優(yōu)先處理創(chuàng)傷確實(shí)得到優(yōu)先。應(yīng)爭(zhēng)取在搶救影響生命的合并傷時(shí),對(duì)骨折予以臨時(shí)固定,但對(duì)于開放性骨折或合并血管、神經(jīng)損傷者,只要情況允許,應(yīng)早期施行Ⅰ期清創(chuàng)內(nèi)固定,吻合血管,修復(fù)神經(jīng)。②手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。爭(zhēng)取在生命體征穩(wěn)定后及全身情況允許條件下立即妥善處理骨折,及早地予以切開復(fù)位內(nèi)固定,力爭(zhēng)一次行多處骨折的穩(wěn)固固定,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),在病情不允許的情況下,應(yīng)爭(zhēng)取先行固定其中一處骨折使“浮膝”處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。③創(chuàng)傷性浮膝損傷的治療尚無(wú)統(tǒng)一的定式,由于損傷的嚴(yán)重和復(fù)雜,往往需要多種方法的結(jié)合。治療常用的方法有:骨牽引+夾板外固定;外固定支架;切開復(fù)位內(nèi)固定等。如何選擇應(yīng)按具體情況而定,目的應(yīng)是讓膝關(guān)節(jié)變成穩(wěn)定狀態(tài)。髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)符合股骨、脛骨的生物力學(xué)要求,其內(nèi)固定應(yīng)變最小,抗變形能力強(qiáng),接近下肢力線符合微創(chuàng)原則[5-6],部分可在C臂X線機(jī)透視下作閉合穿釘內(nèi)固定,比傳統(tǒng)鋼板可以減少軟組織的損傷,避免過(guò)多地破壞骨折端的血運(yùn),交鎖髓內(nèi)釘對(duì)于下肢骨干骨折具有適應(yīng)證廣、彈性固定牢固、應(yīng)力遮擋小、骨折愈合率高、便于早期進(jìn)行肢體功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn),如果采用閉合復(fù)位、閉合穿釘技術(shù),更具有手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)點(diǎn),本組74例應(yīng)用髓內(nèi)釘固定,隨訪結(jié)果滿意。④浮膝最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬,早期有序的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,是預(yù)防股四頭肌纖維化和減輕膝關(guān)節(jié)粘連的關(guān)鍵,進(jìn)行連續(xù)有節(jié)律的屈伸活動(dòng),關(guān)節(jié)面亦不斷磨造,有利于關(guān)節(jié)軟骨缺損的愈合,可減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連物的形成,防止膝關(guān)節(jié)粘連,使用CPM機(jī)鍛煉膝關(guān)節(jié)功能,可減輕膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連,能有效保證治療效果。

總之,浮膝損傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,其治療以搶救生命為主,在全身情況允許條件下遵循因人而異、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的原則選擇合適的內(nèi)固定材料,盡快同時(shí)行兩處骨折堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉,是保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2009-04-29)