趙秀英　趙孟君

[摘要] 目的:將新鄉(xiāng)市婦幼保健醫(yī)院近年來(lái)開展的184例腹腔鏡良性卵巢囊腫手術(shù)與同期卵巢囊腫開腹手術(shù)進(jìn)行比較。方法:從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后病率等方面,對(duì)腹腔鏡組和開腹手術(shù)組進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果:腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后病率均明顯少于開腹手術(shù)組,而手術(shù)時(shí)間相比,兩組無(wú)明顯差異。結(jié)論:嚴(yán)格掌握腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)技巧,能達(dá)到開腹手術(shù)更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;卵巢;囊腫

[中圖分類號(hào)] R713.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-052-03

微創(chuàng)技術(shù)是婦科發(fā)展的必然趨勢(shì),腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快并能最大限度地保留患者生理器官的組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性等優(yōu)點(diǎn)正越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于婦科手術(shù)領(lǐng)域[1],我院2003年開始開展婦科腹腔鏡手術(shù),其中一部分應(yīng)用于卵巢囊腫的治療,取得了較滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2003年2月～2009年2月我院收治并經(jīng)病理確診為卵巢良性腫瘤的患者共250例,年齡17～49歲,平均36.5歲,其中開腹手術(shù)治療66例為開腹手術(shù)組,腹腔鏡手術(shù)治療184例為腹腔鏡組。兩組年齡、婚姻史、孕產(chǎn)次相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,所選病例患者具有同樣手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 均在硬膜外麻醉下施術(shù),使用Snake電視腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。CO2氣腹壓力設(shè)為12 mmHg。單極電凝功率設(shè)置為80～85 W。臍部穿刺孔為10 mm,雙側(cè)下腹穿刺孔為5 mm或一側(cè)為5 mm,另一側(cè)為10 mm。根據(jù)患者年齡、囊腫性質(zhì)、大小分別行卵巢囊腫剝離術(shù),卵巢切除術(shù),附件切除術(shù)。

1.2.2 開腹手術(shù)組 采用硬膜外麻醉下,按常規(guī)開腹手術(shù),分別行卵巢囊腫剝離術(shù)、卵巢切除術(shù)、附件切除術(shù)及卵巢囊腫穿刺術(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將兩組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)比較,數(shù)據(jù)采用(x±s)和百分率表示,采用醫(yī)用統(tǒng)計(jì)軟件2.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組均數(shù)差別用t檢驗(yàn)。組間兩率差別用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)共250例,手術(shù)全部成功,腹腔鏡手術(shù)中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹,無(wú)一例惡性腫瘤。

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

腹腔鏡手術(shù)組,手術(shù)時(shí)間為(74.97±22.04) min。開腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(70.66±20.21) min。兩組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。

2.2 兩組患者手術(shù)中出血量

腹腔鏡手術(shù)中出血量為(7.70±17.62) ml。開腹手術(shù)組,手術(shù)中出血量為(50.77±47.38) ml。兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01。

2.3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)

腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后住院天數(shù)為(5.18±2.38) d,開腹手術(shù)組住院天數(shù)為(9.47±3.25) d。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01。

2.4 兩組患者術(shù)后病率

將術(shù)后24 h,體溫間隔4 h,2次38 ℃以上定為術(shù)后病率。由此可見,開腹手術(shù)組有24例,發(fā)生率為36.36%,腹腔鏡組6例,發(fā)生率為3.26%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本資料中所選取病例中開腹組術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素靜滴5 d,而腹腔鏡組常規(guī)預(yù)防性抗生素靜滴3～5 d,前者導(dǎo)尿管留置24 h,后者術(shù)后放置導(dǎo)尿管,術(shù)畢即拔除,前者術(shù)后傷口疼痛平均3～4 d,后者傷口疼痛1.0～1.5 d。

3 討論

3.1 術(shù)前的病情評(píng)估

盆腔腫塊的手術(shù)途徑既往采用開腹手術(shù)。腹腔鏡的發(fā)展為卵巢良性腫瘤的手術(shù)提供了非開腹途徑。隨著器械及技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高,電視腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科的適應(yīng)指征不斷擴(kuò)大,并且它具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),國(guó)外已逐漸用它代替婦科的大部分開腹手術(shù),如良性附件囊腫、異位妊娠、輸卵管性不孕、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌瘤的手術(shù)治療[3]。由于卵巢囊腫的復(fù)雜性,因此術(shù)前評(píng)估腫物性質(zhì)及鏡下確診,是選擇腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵[4]。本資料中所選病例術(shù)前均進(jìn)行仔細(xì)的三合診檢查,了解腫塊大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度及其與周圍臟器關(guān)系。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性

腹腔鏡組患者術(shù)中出血、術(shù)后病率和術(shù)后住院天數(shù)明顯少于開腹手術(shù)組,差異有非常顯著性。充分說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)用于卵巢良性腫瘤治療具有術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、術(shù)后住院日短的優(yōu)點(diǎn)[5]。同時(shí)具有術(shù)后疼痛小,無(wú)需留置導(dǎo)尿管,靜脈補(bǔ)液時(shí)間短等患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)。但由于開展時(shí)間尚短,手術(shù)技術(shù)與配合及手術(shù)器械方面的原因,手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)相比尚無(wú)明顯區(qū)別。隨著手術(shù)熟練程度的提高和手術(shù)醫(yī)生的配合進(jìn)一步默契,腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短,目前大部分卵巢囊腫手術(shù)已在腹腔鏡下完成[6]。同時(shí)手術(shù)在完全封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行,避免了臟器暴露及手套、紗布等異物對(duì)組織的刺激和損傷,減少了術(shù)后腹腔臟器的粘連。術(shù)后恢復(fù)快、傷口小且美觀,可明顯減少開腹手術(shù)帶來(lái)的不利。同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量。尤其適合于未婚或未育的患者。

3.3 關(guān)于切除物及污染防治

卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)顧慮即囊腫破裂腹腔污染問(wèn)題。以前認(rèn)為皮樣囊腫、黏液性囊腺瘤等為腹腔鏡手術(shù)的禁忌,其原因是皮樣囊腫內(nèi)容物流入腹腔后可引起化學(xué)性腹膜炎,而黏液性囊腺瘤中的黏液流入腹腔可形成腹膜種植。目前認(rèn)為術(shù)中皮樣囊腫破裂通過(guò)術(shù)中反復(fù)沖洗盆腔,一般不會(huì)造成皮樣囊腫內(nèi)容物殘留,不影響術(shù)后病率[7]。而卵巢黏液性囊腫與腹膜黏液瘤是兩種生物學(xué)行為不同的腫瘤。卵巢內(nèi)膜囊腫因粘連較致密,在分離過(guò)程中易破裂而污染盆腔,可在分離前先行穿刺抽吸囊液,避免手術(shù)中的破裂污染。對(duì)于較大的單純囊腫,亦可先穿刺抽吸囊液,縮小囊腫體積后再行手術(shù)[8]。本組資料中術(shù)后病理報(bào)告大多數(shù)為內(nèi)膜囊腫、畸胎瘤及單純性的卵巢囊腫,最初開展手術(shù)時(shí),發(fā)生囊腫破裂,內(nèi)容物外溢現(xiàn)象較多,隨著經(jīng)驗(yàn)積累,注意術(shù)中操作輕柔,避免粗暴撕拉,采用先穿刺等手術(shù)方法,同時(shí)采用袋裝法,即將無(wú)菌袋經(jīng)套管放入盆腔,術(shù)者與助手相互配合,將切除的囊腫或其他組織放入袋中,然后連同穿刺套管一起拉出腹壁穿刺孔外,穿刺、抽吸囊內(nèi)容物,逐一取出囊壁和塑料布袋[9]。這樣,極大地減少了污染盆腔機(jī)會(huì),同時(shí)也減少了盆腔沖洗吸引的操作時(shí)間。

4 結(jié)論

4.1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證

在腹腔鏡手術(shù)開展初期,恰當(dāng)?shù)牟±x擇是很重要的,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征可提高成功率,減少手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)者應(yīng)根據(jù)對(duì)器械性能的掌握和操作的熟練程度由簡(jiǎn)到繁逐步提高。輸卵管妊娠的保守性手術(shù)以壺腹部、傘部妊娠者為宜,術(shù)后均需監(jiān)測(cè)血或尿HCG,必要時(shí)予以殺胚藥以防止持續(xù)性宮外孕。如果異位妊娠出現(xiàn)失血性休克,在有效的抗休克前提下,行腹腔鏡手術(shù)。卵巢囊腫手術(shù)要嚴(yán)格選擇良性病變,做好完備的術(shù)前檢查包括腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè),手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求及腫瘤的分類,選擇囊腫剔除或附件切除術(shù)。在鏡下操作未熟練之前,子宮切除術(shù)有嚴(yán)格的指征,懷疑有子宮惡性疾患、嚴(yán)重盆腔粘連、子宮過(guò)大者為手術(shù)的禁忌證,較適當(dāng)?shù)淖訉m大小為12～14孕周以內(nèi),隨著鏡下操作技巧的不斷熟練,子宮大小這項(xiàng)手術(shù)指征可逐漸放寬,但應(yīng)記住一個(gè)重要的原則,技術(shù)的可行不等于治療的恰當(dāng),應(yīng)考慮到長(zhǎng)時(shí)間的麻醉帶給患者的潛在危險(xiǎn)。

4.2 并發(fā)癥的預(yù)防

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,與開腹手術(shù)是不盡相同的,注氣時(shí)要防止腹膜外注氣形成皮下氣腫、腹膜前氣腫和氣腹針對(duì)臟器的損傷;套管插入時(shí)要防止對(duì)腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔臟器的損傷;對(duì)有盆腔粘連的病例,術(shù)中尤其要辨清解剖結(jié)構(gòu)仔細(xì)操作,防止操作不當(dāng)引起腸道膀胱及輸尿管的損傷。默契配合的手術(shù)小組,良好的儀器也是手術(shù)成功的保證。

4.3腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)比一覽表[9]

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)用于婦科疾病的治療有較多的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)快,無(wú)需止痛治療,明顯縮短了時(shí)間,值得推廣和應(yīng)用,掌握好適應(yīng)證及并發(fā)癥的防治,合理使用手術(shù)器械,腹腔鏡手術(shù)能安全有效地應(yīng)用于絕大部分婦科疾病,成為治療婦科疾病的重要手段。

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(收稿日期:2009-03-20)