陳彩霞

[摘要] 目的:探討非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)的可行性與安全性。方法:對(duì)70例陰式全子宮切除術(shù)(VTH)患者與70例腹式子宮切除術(shù)(ATH)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月復(fù)診情況進(jìn)行比較。結(jié)果:兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),VTH組術(shù)中出血量較ATH組明顯減少(P<0.05),術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫明顯低于ATH組(P<0.05),術(shù)后平均肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù),下床活動(dòng)時(shí)間較ATH組明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論:經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)具有創(chuàng)傷小,不需昂貴復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短及腹壁無(wú)切口、瘢痕等優(yōu)點(diǎn),具有廣闊的臨術(shù)應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 非脫垂子宮;經(jīng)陰道子宮切除術(shù);經(jīng)腹子宮切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R719.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-009-03

Langenbeck 1813年首創(chuàng)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(vaginal total hysterectomy, VTH),主要用于治療子宮脫垂患者,長(zhǎng)期以來(lái)未受到足夠重視。直至20世紀(jì)90年代,隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,生活質(zhì)量的提高,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為臨床醫(yī)師和患者的首選[1]。目前,子宮疾病特別是子宮肌瘤的手術(shù)治療仍占婦科住院手術(shù)的第一位,在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天,傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)(abdominal total hysterectomy,ATH)比例逐漸降低,而經(jīng)陰道子宮切除的比例逐漸上升。對(duì)于如何選擇安全性高、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、又可縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的手術(shù)方式是醫(yī)患共同關(guān)心的問(wèn)題[2]。為探討經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(ATH)和非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)(VTH)兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn),本文就我院2006年1月～2009年1月采用VTH治療的70例患者和ATH治療的70例患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月在我院住院的子宮肌瘤患者140例,均為已婚已育的育齡婦女,無(wú)生育要求,并有全子宮切除的手術(shù)指征。按術(shù)式不同將患者隨機(jī)分為兩組:VTH組70例,年齡29～52歲,平均(43.86±2.75)歲,子宮約孕(11.04±0.65)周大小,Hb (111.56±20.13) g/L;ATH組70例,年齡28～52歲,平均(43.62±2.91)歲,子宮約孕(11.65±0.32)周大小,Hb (111.32±19.96) g/L。兩組患者均排除附件疾病、子宮惡性腫瘤。術(shù)前經(jīng)盆腔及B超檢查,了解子宮大小、活動(dòng)度及雙附件有無(wú)病變,并行陰道細(xì)胞學(xué)檢查,必要時(shí)行診刮術(shù)排除惡性疾病。另外VTH組患者還需滿足下列條件:①有經(jīng)陰道生產(chǎn)史,陰道彈性好;②子宮體積不超過(guò)孕12周大小;③無(wú)盆腔手術(shù)史;④無(wú)附件疾病;⑤為良性病變。兩組患者年齡、子宮體積及手術(shù)范圍比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。VTH手術(shù)適應(yīng)證:①具有子宮良性疾病切除術(shù)的一般指征;②以子宮體積<12周孕、子宮重<500 g為宜;③子宮活動(dòng)度,盆腔無(wú)粘連,無(wú)附件腫塊;④陰道彈性或容量好。VTH手術(shù)禁忌證:①子宮體積>12孕周;②子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤;③合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或嚴(yán)重的盆腔粘連;④子宮活動(dòng)度差;⑤宮低高度超過(guò)臍部、骨盆極度狹窄及陰道彈性差;⑥術(shù)者技能不熟練。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1非脫垂子宮陰式全切術(shù)

患者術(shù)前常規(guī)陰道擦洗3 d,灌腸2次。術(shù)中取膀胱截石位,采用靜脈全身麻醉。會(huì)陰、陰道消毒,鋪無(wú)菌巾,暴露并牽引宮頸,沿膀胱溝水平環(huán)形切開(kāi)陰道黏膜;鈍性+銳性分離膀胱、宮頸間隙,直至膀胱、子宮反折腹膜;鈍性+銳性分離直腸、宮頸間隙,直達(dá)直腸、子宮反折腹膜;將宮頸牽拉一側(cè),緊貼宮頸峽子宮骶主韌帶,切斷后,10號(hào)絲線貫穿縫扎;剪開(kāi)膀胱、子宮反折腹膜及直腸,在宮頸峽部,緊貼宮頸,鉗夾一側(cè)子宮血管,切斷后,10號(hào)絲線貫穿縫扎兩道;用腎蒂拉鉤鉤出一側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶,張開(kāi)腎蒂拉鉤鉗尖,鉗夾各韌帶,切斷后,分別用10號(hào)絲線貫穿縫扎兩道;取出子宮,若發(fā)現(xiàn)附件腫廇可同時(shí)處理;查各殘端無(wú)出血、滲血,由陰道后壁黏膜-后壁腹膜-前壁腹膜-陰道前壁黏膜出針,從兩角開(kāi)始用1-0華利康線向中間邊續(xù)鎖邊縫合。術(shù)后保留導(dǎo)尿并觀察尿液顏色,陰道填紗布?jí)浩戎寡?24 h后取出。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染,適當(dāng)補(bǔ)液。

1.2.2 腹式全子宮切除術(shù)[3]

取下腹正中或Pfannenstiel切口,暴露術(shù)野。用兩把中號(hào)彎止血鉗夾持子宮兩側(cè)角部,包括圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,牽拉子宮;處理子宮圓韌帶及剪開(kāi)前后腹膜;切斷輸卵管;剪開(kāi)闊韌帶后葉腹膜;處理宮骶韌帶;剪開(kāi)膀胱子宮凹陷腹膜,分離膀胱;處理子宮動(dòng)靜脈;處理宮頸主韌帶;環(huán)切陰道,閉合陰道殘端;縫合后腹膜;清點(diǎn)盆腔紗布、血墊、器械等無(wú)誤后關(guān)閉腹壁各層。根據(jù)是否保留卵巢,再?zèng)Q定處理骨盆漏斗韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,數(shù)據(jù)以(x±s)表示,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用?字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);VTH組術(shù)中出血量較ATH組明顯減少(P<0.05),術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫明顯低于ATH組(P<0.05),術(shù)后平均肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)較ATH組明顯縮短(P<0.05)。

3 討論

子宮切除是婦科常見(jiàn)的手術(shù),主要術(shù)式分為ATH、VTH、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(lapara scopic assistant vaginal hysterectomy,LAVH)及腹腔鏡子宮切除術(shù)(trans lapara scopic hysterectomy,TLH)。ATH是傳統(tǒng)術(shù)式,為婦科醫(yī)師所熟悉,其視野大,暴露好,適用于所有子宮切除,但具有干擾腸道功能、術(shù)后疼痛、恢復(fù)慢、體表瘢痕、切口感染、脂肪液化等缺點(diǎn)[4-6]。LAVH及TLH具有微創(chuàng)、疼痛輕、康復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn),但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),與傳統(tǒng)的VTH相當(dāng),且需要昂貴的設(shè)備,手術(shù)費(fèi)用高,基層醫(yī)院不能廣泛開(kāi)展等不利因素。VTH同樣具有微創(chuàng)特點(diǎn),并且不需要復(fù)雜的手術(shù)設(shè)備,近年來(lái)逐漸被運(yùn)用于非脫垂性全子宮切除,并取得較好的臨床效果[7-8]。

陰道是女性生殖器官的天然孔道,陰式子宮切除手術(shù)正是利用這一點(diǎn)。但經(jīng)陰道進(jìn)行盆腔手術(shù)受到解剖空間深且狹小、術(shù)野暴露困難、操作困難的限制,技術(shù)要求高,尤其有盆腔粘連時(shí),手術(shù)難度更大,不易掌握[9]。術(shù)者必須具備扎實(shí)的手術(shù)基本功,必須熟悉局部解剖層次,有熟練的陰道手術(shù)技巧,術(shù)中緊貼宮頸鉗夾處理各韌帶及組織,切斷殘端,縫扎斷端。陰式手術(shù)無(wú)需開(kāi)腹與關(guān)腹,縮短了手術(shù)時(shí)間,陰式全宮切除術(shù)中器械紗布進(jìn)出腹腔頻率甚小,腹腔臟器受干擾及受污染等的機(jī)會(huì)少,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,肛門排氣時(shí)間早,發(fā)熱率低,腹部無(wú)切口,無(wú)腹部切口愈合不良的可能,術(shù)后康復(fù)快,住院時(shí)間短。所以陰式手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔臟器干擾小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、腹壁不留瘢痕、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的觀念,真正做到微創(chuàng),對(duì)于有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言,是一種極應(yīng)考慮選擇的微創(chuàng)術(shù)式,是值得普及和推廣的手術(shù)方式[10]。

子宮切除術(shù)傳統(tǒng)上均經(jīng)開(kāi)腹完成,其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾多、術(shù)后恢復(fù)慢以及術(shù)后發(fā)生盆腔粘連、盆腔包裹性積液及腸粘連的概率較大。近幾年來(lái),陰式全子宮切除術(shù)(VTH)作為一種微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越多地被臨床應(yīng)用,且VTH也不僅限于脫垂子宮的切除。本文所選擇的兩組患者的一般情況及子宮大小均無(wú)明顯差異,在手術(shù)時(shí)間方面亦無(wú)明顯差異,而在術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)及住院天數(shù)方面VTH組均優(yōu)于ATH組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),體現(xiàn)了VTH的優(yōu)勢(shì)。

陰式全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn):VTH具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對(duì)腹腔臟器干擾少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快以及術(shù)后疼痛較輕、下床活動(dòng)早、恢復(fù)好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn);此外,由于陰式手術(shù)利用了陰道這一人體的天然腔穴作為通道進(jìn)行手術(shù),故還具有切口隱蔽、陰道愈合能力強(qiáng)、術(shù)后外觀無(wú)瘢痕等特有的優(yōu)點(diǎn)。所以VTH被越來(lái)越多的患者所青睞,也越來(lái)越多地被臨床作為首選術(shù)式所采納[11-12]。

綜上所述,經(jīng)陰道子宮全切除術(shù),具有創(chuàng)傷小、不需開(kāi)腹、不需昂貴復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)早、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短及腹壁無(wú)切口瘢痕等諸多優(yōu)點(diǎn),順應(yīng)了世界微創(chuàng)手術(shù)的潮流,適宜在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展,具有廣闊的應(yīng)用前景。但在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)綜合考慮手術(shù)禁忌證、術(shù)者技能、經(jīng)驗(yàn)等,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。因此,非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)安全可行,值得推廣,尤其對(duì)伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者,更是一種理想的術(shù)式。

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(收稿日期:2009-04-21)