余天雄

[摘要] 目的 探討膽囊癌手術(shù)方式的選擇及其生存期的臨床分析。方法 回顧性分析我院2002年1月～2009年2月行手術(shù)治療膽囊癌共72例臨床資料。結(jié)果 不同分期病例所行術(shù)式不同,其生存期也不同;且術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共25例,以擴(kuò)大根治性切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高,為44%(11/25)。結(jié)論 早期手術(shù)仍是提高膽囊癌5年生存率的首選方法,早期診斷并予以手術(shù),特別是根治性手術(shù)是提高膽囊癌療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 膽囊癌; 手術(shù)方式; 生存期; 臨床分析

[中圖分類號] R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-45-02

膽囊癌是消化道惡性腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之一,手術(shù)切除是惟一可能治愈膽囊癌的方法.只有完整切除腫瘤,才能提高生存率。膽囊癌的手術(shù)治療效果主要取決于分期,也與手術(shù)方式和手術(shù)的徹底性有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為按Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析我院2002年1月～2009年2月行手術(shù)治療膽囊癌共72例的臨床資料,并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2002年1月～2009年2月行手術(shù)治療膽囊癌共72例,其中男性42例,女性30例,年齡32～72歲,平均年齡(61±2.9)歲。 按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC 2002)TNM 分期及組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),I期18例(I a期2例,I b期4例),Ⅱ期16例(Ⅱa期7例,Ⅱb期1例),IlI期20例,Ⅳ期18例。腫瘤細(xì)胞病理分型為腺癌32例,乳頭狀腺癌14例,管狀腺癌4例,黏液腺癌20例,未分化癌2例,腺鱗癌1例,鱗癌1例。腫瘤細(xì)胞病理學(xué)分級:高分化30例,中分化16例,低分化22例,未分化41例。膽囊癌一般采用Nevin分期法,根據(jù)癌腫浸及深度和擴(kuò)散范圍分為五期。本組72例,其中Ⅰ期18例,Ⅱ期20例,Ⅲ期9例,Ⅳ期9例,V期16例。

1.2 臨床表現(xiàn)

體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石17例,右上腹疼痛43例,右上腹疼痛伴黃疸l2例。

1.3 手術(shù)方式

1)單純膽囊切除術(shù),皆為Ⅰ期22例。2)膽囊癌根治性手術(shù)共13例。具體手術(shù)方式包括膽囊癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),Ⅱ期3例,Ⅲ期1例;膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)(Ⅱ期3例,Ⅲ期3例,Ⅳ期1例):肝切除(肝段規(guī)則性切除、半肝或肝三葉切除)、肝外膽管切除、胰十二指腸切除(PD)、門靜脈切除及重建、擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃(ERLND)和其他受侵犯的臟器切除等。其中肝切除區(qū)域主要根據(jù)腫瘤侵及范圍,擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸后上淋巴結(jié)、肝總動脈旁淋巴結(jié)及門靜脈后淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)。3)膽囊癌姑息性手術(shù)共15例,其中Ⅱ期6例,Ⅲ期7例,Ⅳ期2例。膽囊切除加肝動、靜脈插管置化療泵。4)對癥手術(shù)(膽道內(nèi)、外引流術(shù)包括支架放置,各種胃腸

吻合術(shù))共16例,其中Ⅱ期4例,IlI期7例,Ⅳ期5例;5)剖腹探查及活檢共6例,其中Ⅲ期2例,Ⅳ期4例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式與生存率及生存期

72例患者中早期病例(Ⅰ～Ⅱ期)40例,占55.6%,均行單純膽囊切除術(shù)或膽囊切除及肝楔形切除術(shù),術(shù)后1年生存率95%,3年生存率60%,5年生存率為20%;而晚期病例(Ⅲ-V期)64例,術(shù)后1年生存率31.2%,3年生存率12.5%,5年生存率為0。手術(shù)方式與生存期的情況見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共25例,以擴(kuò)大根治性切除術(shù)的方式并發(fā)癥發(fā)生率最高,為44%(11/25),其中又以HPD術(shù)后為最高,7例 HPD中僅 1例術(shù)后恢復(fù)順利,1例因術(shù)后腹腔內(nèi)出血,繼發(fā)嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭于術(shù)后2周死亡。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌早期缺乏特異的臨床表現(xiàn),早期診斷困難,且惡性程度高,易發(fā)生肝門部直接浸潤及肝和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.手術(shù)療效及愈后差。因此,許多作者強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療,而對中晚期膽囊癌持消極悲觀態(tài)度 以往如發(fā)現(xiàn)膽囊癌侵犯肝門部膽管、胰頭部、橫結(jié)腸或右半肝時往往放棄根治性手術(shù)。近年來隨著技術(shù)水平和認(rèn)識的提高,積極開展膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù),此類病人的術(shù)后生存率已有明顯改善。

3.1 膽囊癌發(fā)病高危因素

根據(jù)大量膽囊癌流行病學(xué)以及臨床研究資料,以下幾種因素為膽囊癌發(fā)病高危因素:(1)50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者;(2)膽結(jié)石病程>5年;(3)B超提示膽囊壁有局限性增厚;(4)結(jié)石直徑>20mm;(5)膽囊頸部嵌頓結(jié)石;(6)膽囊萎縮或囊壁明顯增厚;(7)瓷器樣膽囊;(8)膽囊結(jié)石合并有膽囊息肉樣病變;(9)合并異常胰膽管連接;(10)既往曾行膽囊造瘺術(shù)。

3.2 手術(shù)方式的選擇

近年來隨著標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)的普遍開展,膽囊癌的術(shù)后5年生存率明顯提高,其具體要求為膽囊擴(kuò)大切除(膽囊連同膽囊床的肝組織一并切除),沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結(jié)神經(jīng)和脂肪組織將其“骨骼化”,對Ⅰ、Ⅱ期病人均應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)。膽囊癌術(shù)式選擇最好根據(jù)病理分期,但病理分期往往術(shù)后才能明確,術(shù)前、術(shù)中只能根據(jù)臨床資料,臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷。一般認(rèn)為NevinⅠ期、Ⅱ期的膽囊癌行單純切除,Ⅲ期 及部分Ⅳ期行膽囊癌根治術(shù)(膽囊切除加肝部分切除加淋巴清掃),而對Ⅴ期者手術(shù)方式爭論較大。

3.3 手術(shù)方式與生存期

據(jù)臨床資料分析,早期膽囊癌病人術(shù)后5年生存率可達(dá)60%～100%[4]。本組72例中早期病例(Ⅰ~Ⅱ期)40例,占55.6%,均行單純膽囊切除術(shù)或膽囊切除及肝楔形切除術(shù),術(shù)后1年生存率95%,3年生存率60%,5年生存率為20%;而晚期病例(Ⅲ～V期)32例,術(shù)后1年生存率31.2%,3年生存率12.5%,5年生存率為0,以上說明早期診斷是提高膽囊癌病人術(shù)后生存率的關(guān)鍵。

3.4 手術(shù)治療體會

從本組患者治療結(jié)果上看,對Ⅱ期患者行單純膽囊切除即可達(dá)到治療目的,而對Ⅲ、Ⅳ期患者則應(yīng)行膽囊癌根治術(shù),即膽囊切除加肝楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)后療效較好[1]。

行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)時應(yīng)注意血管周圍淋巴結(jié)經(jīng)仔細(xì)游離多可摘除,膽管旁淋巴結(jié)難以游離時可連同膽管一并切除。要先切開肝門板,以更好地顯露左右肝管,再沿門靜脈及其左右分支的前方進(jìn)行分離,如此既可減少損傷血管,又可較易游離左右膽管至足夠長度。行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)對臟器的切除雖無太大困難,但對行胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征[3]。

盡管對病期較晚的膽囊癌是否有必要施行手術(shù)治療還有不同觀點(diǎn),目前的現(xiàn)實(shí)是對膽囊癌施行聯(lián)合肝段、半肝、肝外膽管切除,附加結(jié)腸肝曲或右半結(jié)腸切除或聯(lián)合胃竇十二指腸球部切除。甚至行肝胰十二指腸切除及聯(lián)合受累血管切除重建等在技術(shù)上均不存在障礙,部分中心已常規(guī)開展針對合適病例的相關(guān)手術(shù)治療并取得一定療效。

綜上所述,膽囊癌的手術(shù)治療效果主要取決于分期,也與手術(shù)方式和手術(shù)的徹底性有關(guān)。早期手術(shù)仍是提高膽囊癌5年生存率的首選方法。早期診斷并予以手術(shù),特別是根治性手術(shù)是提高膽囊癌療效的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2009-06-18)