陳梅嬌　鐘慧卿　曹雪輝

[摘要]目的:探討宮腔鏡手術(shù)中各種并發(fā)癥成因,并分析相關(guān)影響因素和防治措施。方法:采用回顧性研究方法對2006年7月～2009年1月,各類宮腔鏡手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的6例患者進(jìn)行臨床分析。結(jié)果:統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示發(fā)生子宮穿孔1例,不完全子宮穿孔1例,經(jīng)腹腔鏡下縫合修補(bǔ)及保守治療治愈;發(fā)生術(shù)中大出血2例,經(jīng)電凝、應(yīng)用縮宮素及米索前列醇、宮腔氣囊填塞成功止血;發(fā)生低鈉血癥1例,經(jīng)利尿及靜脈補(bǔ)鈉治愈;空氣栓塞1例,經(jīng)積極搶救成功。結(jié)論:早期發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切手術(shù)中并發(fā)癥并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?一般預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡;電外科手術(shù);手術(shù),并發(fā)癥

[中圖分類號] R711[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-174-01

宮腔鏡電切術(shù)是近代婦科疾病治療領(lǐng)域的一門新技術(shù),歷經(jīng)100多年的發(fā)展改進(jìn),技術(shù)設(shè)備日臻成熟,以其不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留子宮等優(yōu)點(diǎn),成為婦科疾病診斷和治療的重要手段。各種并發(fā)癥可發(fā)生于宮腔鏡術(shù)中、術(shù)后早期及術(shù)后晚期,其中發(fā)生于宮腔鏡電切術(shù)中的主要是前4種。本文通過對宮腔鏡電切手術(shù)中各種并發(fā)癥進(jìn)行臨床分析,探討其防治措施,以期提高手術(shù)療效及安全性。現(xiàn)將臨床分析結(jié)果報(bào)道如下:

1 臨床資料

選自2006年7月～2009年1月,在本院宮腔鏡診治中行各類宮腔鏡電切術(shù)共2 100例,術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥6例,發(fā)生率為0.286%。患者年齡為25～57歲,孕次0～3次。采用連續(xù)硬膜外麻醉行宮-腹聯(lián)合手術(shù)。

2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況與防治

2.1子宮穿孔

子宮穿孔共發(fā)生1例:1例(1/6)發(fā)生在TCRA,宮腔均為肌性結(jié)締組織粘連,范圍波及整個(gè)宮腔導(dǎo)致宮腔狹窄,無正常子宮內(nèi)膜,電切時(shí)無法看清邊界。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見和較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。該例子宮穿孔均經(jīng)過保守治療及腹腔鏡下縫合修補(bǔ)治愈,這說明術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理,一般患者預(yù)后良好。關(guān)于子宮穿孔的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)是:①對有子宮穿孔的高危因素者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。②B超監(jiān)護(hù)的導(dǎo)向和監(jiān)護(hù)。但本研究中有B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)的電切手術(shù)仍有子宮穿孔發(fā)生,說明B超和腹腔鏡監(jiān)護(hù)并不能完全防止子宮穿孔。

2.2術(shù)中出血

術(shù)中大出血2例,1例發(fā)生在TCRA,因?qū)m腔粘連廣泛遍布白色瘢痕組織,切除瘢痕組織后宮腔小血管彌漫出血,估計(jì)出血量達(dá)800 ml;另1例出現(xiàn)在TCRM,為直徑5 cm的肌壁間突向黏膜下肌瘤,估計(jì)出血量達(dá)600 ml。宮腔鏡術(shù)中及術(shù)后近期出血占宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的第二位[1]。

2.3低鈉血癥

術(shù)中發(fā)生低鈉血癥1例,1例發(fā)生在TCRM。宮腔鏡電切術(shù)中需要液體膨?qū)m,在膨?qū)m壓力作用下,膨?qū)m介質(zhì)可進(jìn)入血液循環(huán)。一般認(rèn)為宮腔鏡電切術(shù)中膨?qū)m液的吸收有兩種途徑:一是通過子宮開放血管的血管內(nèi)吸收,二是通過腹膜的血管外吸收[4]。在術(shù)野清晰的情況下,應(yīng)盡量控制膨?qū)m壓力在低水平,并盡量控制手術(shù)時(shí)間在l h內(nèi),可以降低低鈉血癥與TURP綜合征的發(fā)生[5]。本文患者均經(jīng)靜脈注射速尿及輸注生理鹽水或3%氯化鈉溶液于治療后4～24 h血清鈉恢復(fù)正常。

2.4空氣栓塞

行宮腔鏡電切術(shù)時(shí)發(fā)生空氣栓塞1例,發(fā)生在TCRA,是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見的并發(fā)癥。電切術(shù)即將完成時(shí),膨?qū)m管道內(nèi)氣體被擠入宮腔,患者突然出現(xiàn)胸悶、憋氣、喘息、嗆咳不止、大汗淋漓、四肢發(fā)冷?；颊咭庾R(shí)清醒,血壓110/70 mm Hg,心率100/min,肺部聽診呼吸音粗,可聞及少量濕啰音,血氧飽和度下降至80%?？紤]空氣栓塞,立即停止宮腔鏡操作,患者取頭低腳高位,面罩吸氧,靜脈輸注生理鹽水,靜脈注射地塞米松10 mg,觀察10 min后癥狀稍緩解,血氧飽和度上升至97%,轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

3 討論

子宮穿孔時(shí)最常見的術(shù)中并發(fā)癥。為預(yù)防宮腔鏡術(shù)中子宮穿孔,需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)用海藻桿擴(kuò)張宮頸,或米索前列醇軟化宮頸,促宮頸成熟,可有效擴(kuò)張宮頸,降低擴(kuò)張宮頸及置鏡的難度,降低宮頸裂傷及擴(kuò)張宮頸時(shí)子宮穿孔的發(fā)生率。②對有子宮穿孔高危因素者因其操作簡便、無創(chuàng),其介入是監(jiān)導(dǎo)宮腔鏡手術(shù)的首選方法。在B超監(jiān)護(hù)下擴(kuò)張宮頸,Hegar擴(kuò)張器沿宮腔線方向進(jìn)入宮腔,通過宮頸內(nèi)口后不再向?qū)m底深入,可有助于預(yù)防假道形成及子宮穿孔。

發(fā)生子宮穿孔時(shí),可有下述征象:①膨?qū)m液不自陰道外溢,但宮腔仍難以擴(kuò)張;②宮腔鏡下視野模糊不清,無法檢查宮腔;③子宮壁上可能窺見一黑洞,膨?qū)m液經(jīng)其外溢,流入盆腔;④腹腔有液體聚集;⑤有異常出血;⑥鏡下可看到腹膜腸管或網(wǎng)膜等腹腔臟器。

宮腔內(nèi)手術(shù)操作中,需要使用液體膨?qū)m以提供良好的手術(shù)視野。灌洗液兼有膨?qū)m、沖洗、降溫三重作用,膨?qū)m液種類的選擇有賴于手術(shù)醫(yī)師的喜好及使用的器械。絕大多數(shù)手術(shù)采用低濃度液體(電解質(zhì)或非電解質(zhì))介質(zhì)膨脹宮腔,最大限度地減少或避免宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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(收稿日期:2009-04-28)