鄒樹軍　張　銳　黃鈺媚

[摘要] 目的:探討羥基磷灰石義眼座植入術(shù)的最佳術(shù)式。方法:對21例患者行眼內(nèi)容物剜除術(shù),一期植入羥基磷灰石義眼座,重疊式縫合縫合鞏膜。結(jié)果:20例鞏膜結(jié)膜一期愈合,1例結(jié)膜裂開延期愈合,21例術(shù)后安裝薄殼義眼片后,外觀形態(tài)仿真,義眼轉(zhuǎn)動(dòng)良好。結(jié)論:重疊式縫合鞏膜法不易發(fā)生鞏膜結(jié)膜裂開義眼座暴露,值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 眼內(nèi)容剜出; 羥基磷灰石義眼座植入

[中圖分類號]R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-153-02

四川省雅安市石棉縣人民醫(yī)院五官科2006年10月～2008年10月應(yīng)用羥基磷灰石HA(hydroxyapatyte)義眼座作眼內(nèi)容剜除后眼窩成形術(shù),共治療21例,其中女7例,男14例,年齡最小9歲,最大55歲,平均40歲,治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

女性7例,男性14例。其中右眼10例,左眼11例。眼球摘除的原因:①眼球嚴(yán)重破裂傷6例。②破裂傷術(shù)后繼發(fā)虹睫炎青光眼3例。③原發(fā)性全視網(wǎng)膜脫離并發(fā)虹睫炎青光眼4例。④蜂咬傷眼球致眼球萎縮并角膜穿孔3例。⑤原發(fā)性角鞏膜葡萄腫3例。⑥其他2例。本組患者全部行眼內(nèi)容剜除Ⅰ期義眼座植入。

1.2植入材料

采用北京康菲特爾科技有限公司的HA義眼座16枚,石家莊科新技術(shù)公司HA義眼座5枚。其球體直徑分別為20、22 mm,術(shù)前根據(jù)患者健眼大小參考選用。

1.3手術(shù)方法

球后阻滯麻醉,行常規(guī)眼內(nèi)容物剜除術(shù),在剪除角膜后的角鞏膜緣處,于顳上、顳下、鼻上、鼻下4個(gè)象限內(nèi)(4條直肌之間),自前向后放射狀剪開鞏膜全層。以赤道為界,使鞏膜殼前半部呈4瓣?duì)顝堥_狀態(tài)。在鞏膜殼內(nèi)以視乳頭為中心半徑5～10 mm 環(huán)形切開球后極鞏膜,鉗夾后剪除視神經(jīng)。從剪斷視神經(jīng)鞏膜孔處,按4條直肌伸展方向由后向前縱形4瓣剪開鞏膜,以赤道前2 mm為界。這樣鞏膜殼前后剪開瓣相互交錯(cuò),以利HA義眼座放置固定。植入HA義眼臺(tái),將消毒好的義眼座取出,用16萬單位的慶大霉素浸濕,用消毒的塑料薄膜袋,直徑略大于義眼臺(tái)直徑,將義眼臺(tái)裝入袋中包裹,剪去塑料薄膜袋盲端,把義眼臺(tái)送入鞏膜殼內(nèi),指壓義眼臺(tái),抽出塑料薄膜袋,調(diào)整義眼座位置至最佳。用5-0的絲線縫合HA義眼座前的鞏膜瓣,縫合鞏膜瓣時(shí),將相對的兩片鞏膜相互重疊,重疊部分大于0.5 cm,并嚴(yán)密包蓋義眼座,4個(gè)鞏膜瓣前緣與對側(cè)鞏膜貼合后各縫2～3針,鞏膜縫線的線結(jié)朝向內(nèi)包埋。最后用6-0的可吸收縫線分層縫合眼球筋膜與結(jié)膜,結(jié)膜囊內(nèi)放入油紗條或眼模予以支撐;術(shù)后單眼加壓包扎48 h,術(shù)后給予止血?jiǎng)⒓に?、抗生素? d后首次換藥觀察傷口情況,未見明顯感染現(xiàn)象。10 d后拆除結(jié)膜縫線。1～3個(gè)月后,按結(jié)膜囊大小、健眼虹膜、鞏膜色澤及血管多少定制安裝薄殼義眼片。

2 結(jié)果

本組21例,隨診6個(gè)月～1年,未出現(xiàn)眼眶炎癥、排異、感染、脫出、移位、眼窩內(nèi)陷等并發(fā)癥。20例結(jié)膜一期愈合,1例結(jié)膜延遲愈合,結(jié)膜裂開后自行生長1個(gè)月后完全愈合。無鞏膜裂開發(fā)生,21例術(shù)后安裝薄殼義眼后,外觀形態(tài)仿真,義眼轉(zhuǎn)動(dòng)良好。

3 討論

眼內(nèi)容物剜除術(shù)后,若不放置植入物,安裝義眼往往會(huì)出現(xiàn)眼窩凹陷,結(jié)膜囊退縮,瞼內(nèi)翻、倒睫,下穹隆部變淺或形態(tài)異常等畸形。羥基磷灰石義眼臺(tái)植入的方法有多種。我們采用此法的優(yōu)點(diǎn)是:①采用眼內(nèi)容物剜除,眼球內(nèi)視神經(jīng)剪斷,鞏膜花瓣?duì)畛尚?鞏膜重疊式縫合,縫線內(nèi)包埋,保持了6條外肌位置相對不變,并保留了鞏膜的血運(yùn),減少了鞏膜壞死的發(fā)生,增大了鞏膜殼的周徑,后方敞開,有利于義眼座的放入及新生血管和纖維組織長入。前方重疊減少了鞏膜結(jié)膜裂開的概率。②對于無功能萎縮變小的眼球,本術(shù)式仍然較適合;充分利用自體鞏膜,解決了一般基層醫(yī)院包裹材料匱乏的問題。③植入的義眼臺(tái)基本接近生理位置,6條外肌均不受損傷,從而有利于眼的運(yùn)動(dòng),術(shù)后美容效果理想。④術(shù)中行眼球內(nèi)視神經(jīng)剪斷,從而消除發(fā)生交感性眼炎的潛在隱患,也更有利于鞏膜成形及葡萄膜刮除。

此手術(shù)我們體會(huì)是:①鞏膜花瓣成形時(shí),后方切口要稍大并與前方切口相互交錯(cuò),但應(yīng)注意勿傷及鞏膜外的眼直肌。②義眼臺(tái)前方包裹縫合時(shí),鞏膜瓣組織盡可能多地重疊,并將線結(jié)包埋在鞏膜內(nèi)側(cè),減少線結(jié)對眼球筋膜和結(jié)膜愈合的影響,并確保正前方鞏膜包蓋的厚度,前方鞏膜厚度達(dá)到4層,鞏膜不易幾層同時(shí)裂開。③眼球筋膜囊及結(jié)膜要分層無張力縫合,防止眶內(nèi)壓過高,結(jié)膜張力過大。④術(shù)后要常規(guī)使用皮質(zhì)激素,減輕排異反應(yīng)和結(jié)膜水腫,減少結(jié)膜裂開的發(fā)生,從而減少了鞏膜裂開,義眼座暴露的發(fā)生。

義眼座暴露是HA植入術(shù)常見的一種并發(fā)癥,而義眼座暴露常見的情況是因?yàn)榭p合鞏膜時(shí)張力過大,在鞏膜生長愈合的過程中,縫線位置處的鞏膜被拉豁,鞏膜裂開,繼之結(jié)膜裂開,義眼座暴露。另一種情況是因結(jié)膜裂開后,鞏膜失去保護(hù)和血液供應(yīng),隨之壞死,而出現(xiàn)義眼座暴露。我們采用重疊法縫合鞏膜,減小了鞏膜的張力,減少了鞏膜被拉豁的概率,同時(shí)也減小了縫合眼球筋膜的張力,線結(jié)包埋減少對筋膜和結(jié)膜的刺激,有利于筋膜和結(jié)膜的愈合。重疊縫合鞏膜即使結(jié)膜裂開,鞏膜暴露,壞死1～3層也不會(huì)暴露出義眼座,鞏膜的存在給了結(jié)膜生長上去履蓋鞏膜的時(shí)間和機(jī)會(huì),大大減少了義眼座暴露的概率。義眼座盡量植入直經(jīng)為22 mm,接近正常眼球大小,以后安裝眼片后比較飽滿。

羥基磷灰石義眼座是一種較理想的眼窩重建眶內(nèi)植入材料,生物相容性好,無毒性,無致敏性。采用重疊式縫合鞏膜的方法,可以較大程度地減少義眼座暴露并發(fā)癥的發(fā)生,這一縫合法值得同道在手術(shù)中推擴(kuò)。

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(收稿日期:2009-04-13)