李　梅

[摘要] 目的:通過(guò)對(duì)22例原發(fā)性腦室出血患者的護(hù)理,提出相應(yīng)的護(hù)理措施。方法:回顧性分析近10年收治的22例原發(fā)性腦室出血的患者,采取適合患者的體位及良好的休息,減少腦組織灌注量的增加;維持血壓的穩(wěn)定;及時(shí)有效清理呼吸道分泌物;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;注意腦室引流管的位置及無(wú)菌操作;亞低溫治療的護(hù)理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。結(jié)果:21例病人出院時(shí)GOS評(píng)分:良好14例,中殘2例,重殘1例,死亡4例。1例家屬放棄治療。結(jié)論:采取有效護(hù)理措施是減少并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵,也是提高患者生存質(zhì)量的重要保證。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性腦室出血;患者;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-117-02

原發(fā)性腦室出血(primary Intraventricular hemor-rhage,PIVH)是指非外傷因素,出血部位在腦室脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5以內(nèi)的出血。以往認(rèn)為此病罕見,自CT臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其占腦室出血的7.4%～18.9%,死亡率占33.0%～55.6%。我院1993～2003年共收治本病患者22例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1 臨床資料

本組病人中,男性13例 ,女性9例,年齡21~79歲,平均年齡53.3歲,既往有高血壓病史11例,糖尿病史2例,冠心病史1例,慢性阻塞性肺疾病1例,2例曾發(fā)生過(guò)腦室出血。臨床表現(xiàn)按國(guó)內(nèi)原發(fā)性腦室出血:一級(jí)7例,二級(jí)5例,三級(jí)6例,四級(jí)4例。其中急性起病19例,亞急性起病2例,慢性起病1例。6例發(fā)病前有飲酒,情緒激動(dòng),勞累史。首發(fā)癥狀:劇烈頭痛,嘔吐13例,意識(shí)障礙4例,精神癥狀1例,語(yǔ)言不清1例。體征:腦膜刺激征陽(yáng)性17例,一側(cè)或雙側(cè)病理征陽(yáng)性9例,瞳孔縮小6例,雙瞳孔不等大2例,肌張力增高3例,肢體偏癱2例,去腦強(qiáng)直1例,頭顱CT及DSA檢查:22例患者均行頭顱CT掃描,全腦室出血8例,一側(cè)側(cè)腦室出血7例,一側(cè)側(cè)腦室出血及三、四腦室出血8例,雙側(cè)側(cè)腦室出血1例,6例行DSA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤1例。治療:10例行側(cè)腦室穿刺引流,3例行開顱血腫清除術(shù),8例內(nèi)科保守治療。1例家屬放棄。

2 結(jié)果

21例出院時(shí)GOS評(píng)分:良好14例,中殘2例,重殘1例,死亡4例。1例家屬放棄治療。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防及控制顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

密切觀察患者神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化,如意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,雙側(cè)瞳孔不等大,提示病情加重,遵醫(yī)囑及時(shí)使用脫水藥及利尿藥,20%甘露醇125～250 ml在30 min內(nèi)靜脈輸入,用藥后觀察脫水效果,復(fù)查頭部CT,如顯示出血量增加,立即做好急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。原發(fā)性腦室出血患者多有高血壓史,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化,如血壓高給予降壓藥,如硝酸甘油25 mg 加入生理鹽水 45 ml微泵泵入,根據(jù)其血壓調(diào)整泵入速度,控制液體輸入速度,以40～60滴/min為宜,總量控制在1 500～2 000 ml;預(yù)防感冒,避免因咳嗽等引起顱內(nèi)壓增高。

3.2 腦室引流管的護(hù)理

置引流管高于側(cè)腦室10～15 cm處,維持其正常顱內(nèi)壓,觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),如短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色引流液,提示腦室再出血的可能,復(fù)查頭部CT證實(shí),做好急診開顱血腫清除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。更換腦室引流袋時(shí),注意嚴(yán)格無(wú)菌操作,夾閉引流管接頭兩側(cè),防止引流液逆流引起顱內(nèi)感染,引流管放置時(shí)間以3～7 d為宜。引流管放置時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)送腦室液常規(guī)檢查,以了解有無(wú)顱內(nèi)感染,觀察患者有無(wú)顱內(nèi)強(qiáng)直等癥狀。如有顱內(nèi)感染征象,應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。

3.3 高熱的護(hù)理

監(jiān)測(cè)患者體溫的變化,腦室出血量較大,常影響到丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,患者可出現(xiàn)高熱,給予藥物或物理降溫,降溫效果不佳,可給予亞低溫治療,專人守護(hù),開始使用冬眠藥物,待患者進(jìn)入昏睡狀態(tài)后,再給予冰袋或冰毯。停用亞低溫治療時(shí),先分批撤去冰袋和冰毯,再逐漸停用冬眠藥物,避免因寒顫反應(yīng)反使體溫升高。有文獻(xiàn)報(bào)道,亞低溫治療持續(xù)時(shí)間以2～10 d為宜,本組患者7例應(yīng)用低溫治療,應(yīng)用時(shí)間為3～5 d,在亞低溫治療中,最為困難的是復(fù)溫時(shí)的管理,嚴(yán)重并發(fā)癥常出現(xiàn)于此期,緩慢升溫有利于病情平穩(wěn)過(guò)渡,復(fù)溫過(guò)快可出現(xiàn)復(fù)溫性休克,反跳性高熱而導(dǎo)致治療失敗,同時(shí),由于低溫時(shí)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,血小板向肝臟聚集,復(fù)溫后迅速回遷,易出現(xiàn)電解質(zhì)和凝血功能紊亂,嚴(yán)密觀察患者的尿量,皮膚有無(wú)出血點(diǎn),并復(fù)查血常規(guī),血生化。

3.4 維持血壓的穩(wěn)定

原發(fā)性腦室出血患者可伴有高血壓史,適當(dāng)降低過(guò)高的血壓是治療原發(fā)性腦室出血的關(guān)鍵,在治療過(guò)程中維持血壓的穩(wěn)定非常重要,急性期降壓治療不宜過(guò)快,否則會(huì)影響腦的血供,加重腦的缺血缺氧,因此,應(yīng)慎重降低血壓。

3.5 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理

原發(fā)性腦室出血患者早期可繼發(fā)胃十二指腸黏膜糜爛、潰瘍,表現(xiàn)為消化道出血,病情越重,出血量越大、發(fā)生率越高,患者經(jīng)治療2周從表面看病情穩(wěn)定,血壓下降,神志清醒,生活部分自理,但應(yīng)激因素并未去除,如在這個(gè)階段減量使用脫水劑,可引起患者腦腫脹反彈,應(yīng)激因素加強(qiáng),致使機(jī)體應(yīng)激在胃局部表現(xiàn),引起系統(tǒng)連鎖反應(yīng),早期行保留胃管,給予鼻飼,能自行進(jìn)食后給予高蛋白、高熱量、易消化飲食,并注意少食多餐,提高胃黏膜的防御能力。因治療脫水易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡,采血查電解質(zhì),以便及時(shí)糾正水電解質(zhì)應(yīng)酸堿平衡,防止應(yīng)激因素的發(fā)生。如患者有黑便,送胃液常規(guī)及隱血檢查,確定發(fā)生遲發(fā)性應(yīng)激性潰瘍給予止酸劑,質(zhì)子泵抑制機(jī)劑,如雷尼替丁,西咪替丁,洛賽克等,給予止血藥物,如立止血,止血止酸。腦室出血患者進(jìn)入兩周后由于長(zhǎng)期臥床有可能發(fā)生下肢靜脈血栓,血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞,定時(shí)活動(dòng)肢體,促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防下肢靜脈血栓形成。注意是否有局灶性癲癇發(fā)作,如有提示有癲癇發(fā)作的可能,應(yīng)提前預(yù)防用藥,可防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,進(jìn)而防止出血。

原發(fā)性腦室出血是非外傷因素引起的腦室出血,對(duì)患者的身心健康會(huì)造成嚴(yán)重的影響,預(yù)后不佳,而采取有效護(hù)理措施是減少并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵,也是提高患者生存質(zhì)量的重要保證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:691-693.

[2]韓仲巖,唐盛盂,石秉霞.適用腦血管病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:193-195.

[3]H.S. Jorgensen.Feasibility and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke through surface cooling[J].STROKE,2000,31:2251-2255.

[4]劉敬業(yè),章賽.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(1):35-37.

(收稿日期:2009-04-09)