梁秉杰　余勝忠　磨雪山　楊　瑩　朱思奇

[摘要] 目的:評估急診內(nèi)科綜合診治急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)的臨床效果。方法:選取北京大學深圳醫(yī)院2006年2月～2009年2月經(jīng)急診內(nèi)科綜合診治的ANVUGIB患者189例,統(tǒng)計病變檢出率、各不同時間段病變檢出率、治療效果、患者平均留觀住院天數(shù)。結果:急診內(nèi)鏡檢查時間越早,病變檢出率越高,尤其是對急性胃黏膜病變等黏膜淺表病變的檢出率。結論:急診內(nèi)科綜合診治可以保證急診內(nèi)鏡安全、有效的進行,并可降低患者急診留觀及住院平均天數(shù)。

[關鍵詞] 急性非靜脈曲張;上消化道出血

[中圖分類號] R573.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-041-02

ANVUGIB是消化內(nèi)科常見急癥,能否早期診斷與及時治療關系到搶救的成敗。通過胃鏡室、急診科等科室的協(xié)作,建立一套比較規(guī)范的診治流程,提高上消化道出血的診治率?，F(xiàn)就我院2006～2009年2月經(jīng)急診內(nèi)科綜合診治的189例ANVUGIB患者進行分析,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組:入選189例患者,其中男126例,女63例,年齡15～83歲,平均46.5歲,在出血48 h之內(nèi)接受急診內(nèi)鏡檢查者185例;對照組:選取上消化道出血綜合診治模式建立前2005年收治的98例ANVUGIB患者。

1.2 診治方法

患者入院后監(jiān)測出血體征,緊急評估危險系數(shù),鑒別出血病因,補液、制酸、止血等對癥支持治療,常規(guī)內(nèi)鏡檢查和治療,有必要行選擇性血管造影和栓塞治療。胃鏡檢查及治療方法:應用Olympus CV100、CV200、CV230胃鏡,對于Forrest分級Ⅱa以內(nèi)患者進行內(nèi)鏡下注射或局部噴灑凝血酶治療,注射采用1∶10 000腎上腺素于病灶周圍4～6點行黏膜下注射,每點0.5～1.0 ml,直至出血停止。

1.3 診斷標準[1]

①患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭昏、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象,可診斷急性上消化道出血;②內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張但在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,ANVUGIB診斷可確立;③部分患者出血量較大,腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便,癥狀不嚴重,此類患者不應漏診。下列情況可誤診為ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管或服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1 觀察組不同時間段內(nèi)鏡檢出率比較

189例ANVUGIB患者,12 h內(nèi)和24 h內(nèi)、48 h內(nèi)檢出率分別為100%和96.9%、91.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療效果及住院天數(shù)比較

觀察組患者行內(nèi)鏡檢查治療后,均留觀于急診病房行內(nèi)科抑酸、止血等加強治療,經(jīng)內(nèi)鏡及內(nèi)科保守治療確切止血者185例,占97.8%,因內(nèi)鏡及內(nèi)科保守治療無效行急診手術者4例,占2.1%,急診留觀和住院平均天數(shù)(10.5±3.8) d;對照組98例患者,經(jīng)內(nèi)科保守治療確切止血者90例,占91.8%,因內(nèi)鏡及內(nèi)科保守治療無效行急診手術者8例,占8.2%;急診留觀和住院平均天數(shù)(12.4±4.6) d,兩組住院天數(shù)比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

急診內(nèi)鏡結合內(nèi)科綜合診療已經(jīng)成為ANVUGIB最有價值的診治手段[2-3]。我院采用多科協(xié)作的方式建立ANVUGIB綜合診治方案,其優(yōu)點如下:①保證急診內(nèi)鏡的安全進行。對于急診直接接診或門診轉(zhuǎn)至急診的上消化道出血患者,評估出血量及全身血流動力學狀態(tài),大致估計出血部位和原因,并迅速建立靜脈通道積極擴容,必要時輸血[4]。應用抑酸和(或)降低門靜脈壓力藥物。同時緊急通知消化科會診,再次評估出血量、血流動力學狀態(tài)和出血部位,完善上述診治過程。同時評估內(nèi)鏡風險及獲益并向家屬交代病情及介入治療的危險性和必要性,待情況相對平穩(wěn)后再決定是否做內(nèi)鏡檢查[5]。本組189例經(jīng)由綜合診治的患者無一例因檢查及治療導致嚴重并發(fā)癥及死亡。②保證急診內(nèi)鏡的及時進行,提高病變檢出率,尤其是急性胃黏膜病變等黏膜淺表病變的檢出率。本組資料結果顯示,小于12 h受檢組、小于24 h受檢組病變檢出率與小于48 h受檢組病變檢出率比較,差異有統(tǒng)計學意義,提示急診內(nèi)鏡檢查時間越早,檢出率越高;③治療有效降低患者平均住院留觀天數(shù),降低治療費用。急診綜合診療治療成功率為97.8%,與文獻報道一致[2]。綜合治療前后兩組對比,急診留觀和住院平均天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示急診綜合診治可以降低患者平均住院天數(shù)。

從內(nèi)鏡檢查出血病因順序上看,消化性潰瘍在兩組中仍為導致上消化道出血的主要原因,其次為食管胃底靜脈曲張出血,此點與文獻報道一致[6]。對ANVUGIB患者ForrestⅠ級與ForrestⅡ級檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義,與文獻報道有差別[7]。提示上消化道出血患者在距出血48 h內(nèi)未能及時進行內(nèi)鏡檢查,超過48 h也應積極行內(nèi)鏡檢查以便明確診斷并及時進行內(nèi)鏡下治療。

[參考文獻]

[1]中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(1):20.

[2]陳凡,周萍,楊希寧.上消化道出血內(nèi)鏡檢查567例分析[J].中華消化內(nèi)鏡,1999,16(3):250-251.

[3]韓振民,高閱春,甘毓麟.上消化道出血286例臨床資料分析[J].中華消化內(nèi)鏡,1998,15(4):242.

[4]Giorgio P,Lorusso D,Scotto F,et al.Emergency endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage[J].Minerva Dietol Gastroenterol,1990,36(4):215-218.

[5]張昌保.不同時間窗急診胃鏡對上消化道出血病因診斷的影響[J].臨床薈萃,2001,16(24):11-14.

[6]孫曉紅,張滿英,崔莉,等.上消化道出血急診胃鏡檢查322例分析[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(21):90-91.

[7]寧國發(fā).急診胃鏡檢查對上消化道出血的診治價值[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(3):31.

(收稿日期:2009-04-16)