解叢民　李麗娜

[摘要] 目的:分析微骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法:對1997年1月～2007年1月微骨窗開顱手術治療高血壓腦出血患者66例,在頭顱CT指導下,行頭皮弧形或直行切口,顱骨鉆孔后擴大骨窗約3 cm×3 cm, 切開腦皮層1.5 cm,直視下清除血腫超過70%,術中電凝活動性出血,血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管,引流管保留48～72 h。結(jié)果:存活48例,死亡18例,病死率27.27%。存活患者隨訪3～6個月后恢復情況:Ⅰ級:完全恢復,18例;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活,20例;Ⅲ級:需人幫助、扶拐可行,6例;Ⅳ級:臥床但保持意識,4例。結(jié)論:微骨窗開顱治療高血壓腦出血具有手術損傷小、操作簡便、止血可靠、安全有效等優(yōu)點,是治療高血壓腦出血較理想的措施。

[關鍵詞] 高血壓;腦出血;微骨窗開顱

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-036-02

高血壓是一種常見病、多發(fā)病,而高血壓性腦出血是其最嚴重的并發(fā)癥之一,其預后不良,致殘率及死亡率高[1],幸存者也大部分留有不同程度的神經(jīng)功能缺失,目前治療手段多,療效不盡相同。筆者總結(jié)1997年1月～2007年1月采用微骨窗開顱治療高血壓腦出血66例,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1997年1月～2007年1月微骨窗開顱手術治療高血壓腦出血患者66例,其中男40例,女26例,年齡35～74歲,平均53.6歲?；颊呷朐呵熬懈哐獕翰∈?病程1～33年,多數(shù)患者對高血壓未行規(guī)范治療,入院后均經(jīng)頭顱CT檢查證實。意識與癱瘓狀態(tài),GCS評分:≥13分24例;9～12分22例;6～8分16例;3～5分4例。出血部位:CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)46例,其中左基底節(jié)區(qū)出血24例,右基底節(jié)區(qū)出血22例;皮層下腦實質(zhì)出血16例;小腦出血4例;合并破入腦室者14例。按多田公式計算血腫量:少于30 ml者4例;30～50 ml者18例;51～70 ml者24例;71～90 ml者16例;>90 ml者4例;其中小腦半球出血量10～30 ml者4例;腦室出血未作測量。中線結(jié)構(gòu)移位:0～4 mm者20例;5～9 mm者30例;≥10 mm者16例。其他表現(xiàn):頭痛嘔吐24例,單側(cè)瞳孔散大12例,雙側(cè)瞳孔散大4例,不完全性偏癱26例,完全性偏癱8例,單側(cè)巴賓斯基征陽性38例,雙側(cè)巴賓斯基征陽性12例。

1.2 手術時機

發(fā)病后6 h內(nèi)手術19例;6～24 h手術36例;>24～72 h內(nèi)手術8例;72 h以后3例。

1.3 手術方法

局麻加基礎麻醉下進行手術11例,氣管插管全麻下進行手術55例。均在CT定位指導下,以血腫最大層面為中心,作頭皮弧形或縱行直切口,長約5 cm,達骨膜,乳突牽開器牽開,顱骨鉆孔后,擴大直徑約為2.5～3.0 cm骨窗,懸吊硬腦膜后“十”字形切開,在顳中回或顳上回處,用腦穿刺針按預設的方向穿刺血腫,證實為血腫后沿穿刺道方向,避開腦功能區(qū)及血管,切開腦皮層1.5 cm,盡量沿腦溝分離,用窄腦壓板牽引,向深部分離,逐漸伸入至血腫腔,借助冷光源或顯微鏡,直視下清除血腫,吸除血腫從中央開始逐漸吸除四周,血腫被清除同時,血腫腔顯露也逐漸清楚,腦壓下降,腦組織塌陷,吸除血腫時切勿吸到腦組織,血腫清除70%左右即可,血腫壁周圍的薄層血腫不必強行清除。對活動性出血以電凝止血,血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管。小腦出血:有急性腦積水者先行腦室外引流后,在枕部距血腫最近處作正中或旁正中頭皮直切口,顱骨鉆孔后稍加擴大,切開硬腦膜,于皮層最淺處作一縱行切口進入血腫腔,按上述同樣方法清除血腫。伴腦室出血者,采取側(cè)腦室穿刺置管、尿激酶注入、溶解、引流血腫,酌情做腰椎穿刺行腦脊液置換,以暢通循環(huán)通路,減少腦室系統(tǒng)梗阻,預防腦積水。

1.4 術后管理

術后嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,防止顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害;嚴格調(diào)控血壓,早期注意鎮(zhèn)靜,保持血壓穩(wěn)定,控制高血壓、防止再出血,嚴密觀察引流情況;術后24 h內(nèi)復查頭顱CT了解殘留血腫情況,并動態(tài)跟蹤復查頭顱CT指導治療;防治肺部感染,估計術后3 d內(nèi)仍昏迷者,預防性氣管切開;昏迷患者早期留置胃管,防治消化道出血;積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等;維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;加強全身支持治療,視病情盡早行康復治療。

1.5 療效評定

以ADL(日常生活活動)分級法評價愈后。Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助,扶拐可行;Ⅳ級:臥床,但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。綜合文獻報道,術后功能恢復情況大致為:ADLⅠ級15%;Ⅱ級25%;Ⅲ級30%;Ⅳ級25%;Ⅴ級5%。

2 結(jié)果

本組患者存活48例,死亡18例,病死率27.27%。死亡原因:再出血2例,肺部感染4例,消化道出血2例,腎功能衰竭2例,多臟器衰竭6例,繼發(fā)腦干出血2例。死亡患者中血腫量30～50 ml者2例;51～70 ml者6例;71～90 ml者8例;>90 ml者2例。小腦半球出血4例。存活患者隨訪3～6個月后恢復情況:Ⅰ級:18例;Ⅱ級:20例;Ⅲ級:6例;Ⅳ級:4例;無植物生存。

3 討論

3.1 手術適應證、禁忌證

目前國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標準。手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓,使受壓(未破壞)的神經(jīng)元有恢復的可能,預防和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會推薦[2]:適應證:①經(jīng)內(nèi)科治療無效,顱內(nèi)壓持續(xù)升高,病情繼續(xù)加重,在無手術禁忌的情況下,應爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫;②幕上血腫量>30 ml、中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm者,幕下血腫量>10 ml、有腦干或第四腦室受壓者;③GCS評分≤13分,患者呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期;④年齡≤50歲者,其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡患者差,而手術耐受能力較強,多主張手術治療;⑤血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴展者;⑥手術后病情一度好轉(zhuǎn),但經(jīng)一段時間后癥狀逐漸加重,CT掃描確定有血腫形成應再次手術。禁忌證:①有嚴重心臟病或顯著肝、腎功能不全等,全身情況差,不能耐受手術者;②腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔散大、去皮層強直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者;③患者和家屬拒絕手術者。

3.2 手術時機

近年來,主張早期或超早期手術者日益增多,從病理方面分析,腦出血發(fā)病20～30 min顱內(nèi)血腫形成,一般3 h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成,6～7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦組織壞死、出現(xiàn)不可逆損害,12 h達到中度水腫,24 h達重度水腫,隨著研究的深入,多數(shù)學者主張早期或超早期手術[3]。過分等待病情的“穩(wěn)定”,勢必使多數(shù)患者失去搶救機會導致死亡。因此,對條件適合的患者,應該超早期或早期手術以清除血腫,及早減輕血腫對腦組織的壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[4]。本組患者發(fā)病后6 h內(nèi)手術19例;6～24 h內(nèi)手術36例;>24～72 h內(nèi)手術8例;72 h以后3例。存活48例,死亡18例,病死率27.27%。存活患者隨訪3～6個月后恢復情況,Ⅰ級:18例;Ⅱ級:20例;Ⅲ級:6例;Ⅳ級:4例;無植物生存。從本組結(jié)果分析,早期或超早期手術,死亡患者增加,存活患者日常生活能力恢復滿意。

3.3 微骨窗開顱術的優(yōu)點

①創(chuàng)傷小:小切口約5 cm,骨窗2.5～3.0 cm,操作簡單,顯微鏡下腦皮層切口1.0～1.5 cm左右,直達血腫部位,入顱快,減壓迅速,縮短手術時間,一般1 h左右即可完成,因此可減少術中出血量。②在冷光源或顯微鏡下操作,術中視野良好,可直視下吸引、沖洗、止血徹底,能迅速解除血腫占位壓迫及血腫分解產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損害。③該術式避免了對腦皮層過多的顯露,從而可減少手術本身所引起的腦水腫反應;尤其超早期或早期又可以使腦組織不可逆損傷減到最低程度。④根據(jù)術中病情可隨時轉(zhuǎn)為常規(guī)開顱手術。由于微創(chuàng)操作,不僅對降低手術死亡率有直接影響,而且對術后神經(jīng)功能恢復也有重要意義,術后患者腦功能保持在手術前低水平[5]。本組術后患者恢復良好,生存率高,總生存率72.73%,生活能自理患者38例(Ⅰ級:18例;Ⅱ級:20例),微骨窗開顱術不失為治療高血壓腦出血有效的治療方法。

3.4 殘余血腫的處理

殘余血腫常發(fā)生于術中止血滿意血腫清除術后,其機制不詳。考慮可能與存在腦靜脈性血管畸形(CVM)或頸動脈硬化癥(CAA)及開顱術中止血不徹底,血腫清除不徹底有關[6]。結(jié)合病情術后及時復查頭顱CT,若殘留血腫超過25 ml,可自引流管注入尿激酶溶解血腫或從切口處重新穿刺血腫尿激酶溶解,反復沖洗引流、直至清除,必要時2次手術解除占位效應,引流管保留24～72 h,一般不超過7 d。本組6例殘余血腫,經(jīng)引流管注入尿激酶1～3萬單位,每日1～2次,3～5 d后血腫溶解、引流滿意,未再次手術。

3.5 再出血的防治

腦出血患者多有高血壓動脈硬化史,術后血壓升高控制困難,易發(fā)生再出血。對血壓過高的患者應及時應用降壓藥物控制血壓,但要避免降壓過低、過快導致腦缺血加重腦功能損害。一般認為當血壓持續(xù)高于24.0/12.7 kPa(180/95 mmHg)時可以采取降壓措施,降壓藥的使用宜個體化,根據(jù)有無其他臟器手術后并發(fā)癥選擇用藥,使血壓逐漸降至患者平時的基礎血壓或臨界高血壓[2]。有報道,再出血患者一般是在首次出血后血壓沒有得到很好的控制,尤其當舒張壓大于90 mmHg時[7-8]。本組患者術后有21例血壓不穩(wěn),波動在240/150～160/100 mmHg,其中4例術后2～7 d再出血,行2次手術,14例2周內(nèi)基本控制,3例經(jīng)各種降壓措施均未能達到滿意效果。針對術后高血壓,在酌情使用脫水藥控制顱內(nèi)壓同時,我們采用硝酸甘油或尼卡地平,效果良好。另外,降壓治療時必須注意血壓不能過低,血壓低于腦血管自動調(diào)節(jié)的下限時,腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線性減少,可導致腦缺血梗死[9]。為此,必須詳細了解患者平時的基礎血壓,躁動患者應使用鎮(zhèn)靜劑,術前、術后控制血壓,術中要注意操作輕柔、精細,減少損傷,不必強調(diào)血腫完全清除,達70%即可,血腫清除后殘腔要填充生理鹽水,術后酌情使用脫水藥等。

3.6 術后并發(fā)癥的防治

防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié),隨著臨床研究的深入及經(jīng)驗的積累,相關的并發(fā)癥的防治越來越引起重視。本組患者中18例均死于術后并發(fā)癥。高血壓腦出血主要的并發(fā)癥有:再出血、肺炎、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。應該針對患者病情盡早采取預防措施,充分重視術后并發(fā)癥的防治,也是提高手術治愈率的關鍵。

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(收稿日期:2009-05-05)