陳勁松　吳華新　范　萍

[摘要] 目的:觀察血漿置換術(TPE)治療蜂毒致急性重度溶血性貧血的療效。方法:對25例已被確診為蜂毒致急性重度溶血性貧血患者,在應用糖皮質激素的基礎上進行TPE治療,并觀察其治療效果。結果:25例患者中,22例患者經1～2次TPE治療后,中毒癥狀很快緩解,血氧飽和度上升到90%～99%,溶血基本控制,血紅蛋白尿、高膽紅素血癥消失,降低了多臟器功能衰竭的發(fā)生率,有效率為88%,平均住院12.5 d。結論:TPE能快速有效地清除蜂毒及紅細胞溶解產物,可阻斷因溶血及蜂毒導致的臟器功能衰竭,是搶救蜂毒危重者的有效方法。

[關鍵詞] 治療性血漿置換術;蜂毒;急性重度溶血性貧血

[中圖分類號] R996.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-029-02

蜂毒進入人體可能會引起急性重度溶血,導致多種器官功能障礙,而單用藥物治療效果較差,死亡率高。我院于2000年9月～2008年4月應用治療性血漿置換術(TPE)對收治的25例蜂毒致急性重度溶血性貧血患者進行治療,收到較好療效,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選25例患者,其中男10例,女15例,中位年齡37歲(10～73歲),其中10～15歲5例,16～59歲18例,>60歲2例。均因在野外活動時觸動野蜂窩,被群蜂螫傷多處,受傷部位為頭、臉、頸或上肢暴露部位 (16～137處)。患者于螫傷后1～38 h,平均8.05 h急診入院,平均住院12.5 (2～49) d。

1.2 臨床表現

本組患者均表現為螫傷部位紅腫、灼熱、疼痛,嚴重者局部皮膚變黑、壞死。其中發(fā)熱10例,頭痛、煩躁不安18例,嗜睡5例,昏迷2例,惡心、嘔吐、腹痛5例,少尿20例,無尿7例,醬油色或濃茶樣小便18例,全身水腫2例,呼吸困難3例,輕度貧血貌19例,中度貧血貌6例,過敏性休克3例。所有患者皮膚鞏膜均黃染,無出血點、瘀斑,心率42～130/min,肝脾未觸及。

1.3 輔助檢查

血常規(guī):白細胞升高23例(11.89×109/L～91.30×109/L),血紅蛋白降低20例(65～109 g/L),網織紅細胞升高15例(0.015～0.031);肝功能異常25例,谷丙轉氨酶(44～2 687 U/L),總膽紅素升高21例(26.9～164.0 μmol/L),直接膽紅素、血小板均在正常范圍;尿檢:尿隱血陽性25例(+～++++),腎功異常8例,尿素氮(BUN)9.58～38.00 mmol/L,肌酐(Cr)165.3～564.4 μmol/L;血氧飽和度降低18例(70%～94%)。

1.4 方法

25例患者急診入院時立即給予螫傷處局部處理,有蜂刺殘留者用針挑除或膠布粘貼拔除,不可擠壓,用碘酒消毒。同時抗感染、抗休克、抗過敏、糾正酸中毒,保持水、電解質平衡,糾正急性溶血性貧血,保肝、護腎,保護心、腦、肺等重要器官功能及應用糖皮質激素,并根據患者一般狀況、體征,在患者入院后1.0～8.5 h 內給予TPE治療。使用美國COBE公司的Spectra血細胞分離機,行血漿置換,將患者身高、體重及紅細胞壓積輸入計算機,由機器自動計算出患者的血漿容量及置換量、耗時等。22例患者置換血漿量3 215～8 210 ml,耗時140～223 min,置換出褐色或黑褐色血漿1 465～3 456 ml,輸入1 411～3 350 ml,其中新鮮冰凍血漿600～2 600 ml,706代血漿300～500 ml,生理鹽水250～500 ml,20%人體白蛋白50～100 ml,另給予濃縮紅細胞200～600 ml輸注。2例患者在TPE運行中死亡;另1例在TPE治療后因多臟器功能衰竭死亡。

2 結果

22例患者中,17例患者經1次TPE治療,5例患者經2次TPE治療?；颊咴诘谝淮蜹PE治療進行中及結束時螫傷部位疼痛、頭痛、嘔吐、煩躁、嗜睡等癥狀明顯減輕或消失,血氧飽和度上升至90%～99%。22例患者在出院時,小便顏色正常,尿隱血均陰性,皮膚、鞏膜黃染消退;血紅蛋白由住院期間中位數65.4 g/L(35～87 g/L)升至中位數84.6 g/L(61～108 g/L),白細胞正常20例,2例異常(11.2×109/L～12.0×109/L),網織紅細胞均增高(0.015~0.036);肝功能正常19例,3例異常TBil(25.9～28.9 μmol/L),1例ALT 72 U/L;腎功21例正常,1例尿素氮20.23 mmol/L、肌酐783.40 μmmol/L。死亡3例:第1例患者在螫傷后36 h入院,TPE進行前已昏迷,在置換出黑褐色血漿350 ml,TPE進行約38 min時搶救無效死亡;第2例螫傷約94處,表現煩躁、呼吸困難、全身發(fā)紺、置換出黑褐色血漿1 946 ml,TPE運行接近結束時血氧飽和度迅速降至60%以下,搶救無效死亡;第3例在TPE治療后癥狀曾一度好轉,終因多器官功能衰竭經搶救無效死亡。

3 討論

蜂類屬膜翅目昆蟲,有蜜蜂、黃蜂和大黃蜂、胡蜂、土蜂、竹蜂等,蜂的尾部有毒刺與毒腺相連,毒腺有分泌和儲存毒液的作用,毒腺中的毒素通過毒刺注入人體皮膚內,經淋巴和血液循環(huán)的擴散,引起局部和全身中毒癥狀,輕者局部表現為紅腫、灼熱、疼痛,重者可以迅速出現全身癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、急性溶血、多臟器功能衰竭、死亡[1]。由于蜂毒是生物毒,并且進入人體后迅速擴散而難以提取,故目前無特異的抗毒素。蜂毒由含有26個和18個氨基酸殘基的溶血毒肽和蜂毒神經肽、酶類、組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿和緩激肽等組成。蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很強,在極低的濃度(1∶10 000)下,就能產生溶血作用,其溶血機制主要是穿孔機制,有研究認為,它可直接在生物膜上形成孔洞使膜裂解造成溶血,還可通過激活紅細胞膜上的磷脂酶而降解膜磷脂,引起細胞膜結構混亂。研究還證實蜂毒肽與紅細胞作用后,細胞膜蛋白中蛋白被裂解,從而影響整個膜的正常功能,導致滲透脆性下降,并能抑制或破壞紅細胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使細胞內K+滲漏到細胞外,細胞滲透壓改變,離子轉運失衡,引起大量溶血[2]。本組患者均以急性重度血管內溶血為主,主要表現為貧血,皮膚、鞏膜黃疸,醬油色樣小便進行性加重,血氧飽和度降低,部份患者同時合并不同程度的心、肝、腎損害及類白血病反應,這與中毒程度較重有關。

TPE能快速高效地清除蜂毒素,清除紅細胞溶解產物,一個血漿容量的TPE即可去除患者血液中66%的毒素及其與血漿蛋白結合的病理性血漿,兩個血漿容量的TPE可去除病理性成份85%,三個血漿容量的TPE可去除病理性成份95%[3]。TPE能減輕毒素對腎、肝、心臟的損害,減少腎功能衰竭的發(fā)生率,阻斷急性溶血所導致的血紅蛋白尿、高膽紅素血癥;通過TPE治療,可直接迅速解除或減輕毒素對膽堿脂酶的抑制,有效防止或減少毒素對組織器官的損害,迅速改善患者的癥狀[4-5]。此外,輸血可以糾正急性貧血所致重要臟器的缺血、低氧,為后期搶救贏得時間。本組25例患者均予以TPE搶救治療,給予1.5～3.0個血漿容量的血漿置換,其中22例患者在TPE運行過程中及結束時中毒癥狀很快緩解,血氧飽和度上升至90%～99%,平均住院12.5 d,溶血基本控制,血紅蛋白尿、高膽紅素血癥消失,搶救成功率達88%。死亡3例,均因螫傷重及傷后至TPE治療前的時間較長而失去了搶救時機。中毒早期血紅蛋白進行性下降,網織紅細胞輕度增高或不增高,可能與蜂毒素對紅細胞大量的破壞及骨髓紅細胞抑制有關,機體內環(huán)境失衡所致。

通過對25例群蜂螫傷者的搶救觀察,筆者認為蜂蟄傷中毒的預后取決于螫傷的輕重、并發(fā)癥的嚴重程度及是否采取及時果斷的措施。及早糾正休克,預防和處理微循環(huán)、肝、腎等臟器功能衰竭,同時按急性溶血性貧血的搶救原則進行處理,如糖皮質激素的盡早應用、堿化尿液、保持機體內環(huán)境穩(wěn)定、維持水電解質平衡、血漿置換次數都是搶救成功的關鍵。一般螫傷部位較多,溶血癥狀重,均屬危重者應立即實施TPE搶救,必要時進行多次TPE治療。而對于蜂螫傷至使用TPE治療間隔時間較長者、尿色呈深醬油色、全身發(fā)紺、呼吸衰竭、生命體征不平穩(wěn)、瀕臨死亡者TPE作為一種搶救手段已失去治療機會,本組死亡3例患者均屬此類。

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(收稿日期:2009-03-17)