馮 濤

摘要:明確法定不如實告知的實務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),有利于保險公司強(qiáng)化外部風(fēng)險管控,維護(hù)廣大客戶的合法權(quán)益。全面剖析投保人出險后的表述,對于認(rèn)定故意和重大過失不如實告知意義重大

關(guān)鍵詞:如實告知 理賠拒付 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

中圖分類號:D912.28文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1005-5312(2009)15-

當(dāng)前壽險公司面臨的客戶服務(wù)糾紛主要集中在理賠拒付方面。據(jù)統(tǒng)計,因為不如實告知導(dǎo)致的拒付占壽險公司拒付案件總量的比例高達(dá)80%。可見,有效識別不如實告知是壽險公司化解客戶服務(wù)糾紛的關(guān)鍵?！侗ｋU法》第十六條明確規(guī)定投保人是如實告知的義務(wù)主體,同時對該主體不如實告知情形下的投保動機(jī)進(jìn)行了故意和重大過失的區(qū)分,并據(jù)此責(zé)令承擔(dān)截然不同的理賠結(jié)果。倘若在認(rèn)定過程中混淆了故意和重大過失,勢必會給保險公司的經(jīng)營帶來一大筆不確定的風(fēng)險。因此,明確法定不如實告知的實務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),有利于保險公司強(qiáng)化外部風(fēng)險管控,維護(hù)廣大客戶的合法權(quán)益。

在筆者人從事理賠查勘工作過程中曾遇到過數(shù)十起涉及不如實告知的拒付案件?？偨Y(jié)前期成功拒付的經(jīng)驗,本人認(rèn)為判定故意和重大過失不如實告知大致可以從以下幾個方面入手:

第一,投保人的背景。當(dāng)代保險業(yè)在中國蓬勃興起始于20世紀(jì)80年代。雖然歷經(jīng)20余年的發(fā)展,保險知識的普及水平還遠(yuǎn)不及歐美發(fā)達(dá)國家。伴隨著全民教育的普及,法制觀念深入人心,國民的契約意識、消費者權(quán)利意識逐漸被喚醒。在商品交易中買方的學(xué)歷、專業(yè)、從業(yè)背景、既往交易經(jīng)驗等因素對交易的成敗起著越來越重要的作用。在區(qū)分故意和重大過失不如實告知時,投保人的背景也自然成為了判定的重要依據(jù)。

第二,投保人出險后的表述。以故意不如實告知為例,投保人在訂立保險合同之初采取不如實告知的方式,目的就是希望獲得理賠。而投保時,由于投保人與保險人的信息不對稱,投保人隱瞞真相訂立合同的企圖容易得逞。在理賠階段,為了獲得理賠款,投保人往往會極力掩飾真實狀況。因此,全面剖析投保人出險后的表述,對于認(rèn)定故意和重大過失不如實告知意義重大。

第三,業(yè)務(wù)員展業(yè)情況。業(yè)務(wù)員是合同訂立的重要參與人,熟悉投保經(jīng)過和投保目的。因此,要認(rèn)定投保人故意和重大過失不如實告知,業(yè)務(wù)員展業(yè)情況的詢問必不可少。

實務(wù)中90%的不如實告知都涉及到投保單中健康告知事項的詢問。常見的健康告知情形如下:(1)業(yè)務(wù)員就健康告知事項逐一詢問,投保人親自書面勾劃;(2)業(yè)務(wù)員就健康告知事項逐一詢問并代投保人勾劃;(3)業(yè)務(wù)員未就健康告知事項作詢問,僅要求投保人簽署投保單;(4)業(yè)務(wù)員明知客戶存在投保前疾病且未作如實告知,但與之串通,正常承保;(5)業(yè)務(wù)員明知客戶存在投保前疾病,勸說客戶投保。投保人在受誤導(dǎo)情況下作虛假告知,正常承保。

(1)中,業(yè)務(wù)員展業(yè)規(guī)范。故意、重大過失的區(qū)分容易判定。(2)中,健康告知雖然是由業(yè)務(wù)員代為填寫,但已經(jīng)經(jīng)過投保人的授意。依據(jù)民法原理,該行為產(chǎn)生的法律后果由被代理人即投保人承受。(3)中,業(yè)務(wù)員展業(yè)不規(guī)范。故意、重大過失的認(rèn)定較復(fù)雜。從法律角度而言,投保人在投保單上署名即表示對上述內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。但實務(wù)中,不能排除欠缺文化的客戶,在受到誤導(dǎo)或重大誤解的情況下,盲目簽字引發(fā)的不實告知。(4)中,投保人故意動機(jī)明顯。業(yè)務(wù)員的行為也違背了與保險人簽訂的代理合同之約定。(5)中,涉及民法上的表見代理。依據(jù)法理,表見代理發(fā)生有權(quán)代理之效果,即由本人而非行為人負(fù)代理行為的效果。業(yè)務(wù)員作為保險人的代理人,具有使投保人信以其有代理權(quán)的表征,如果業(yè)務(wù)員告知客戶其所患的疾病不屬于需告知事項(實際該事項屬于須告知事項)而予以正常承保。由此造成的損失雖然是由業(yè)務(wù)員造成的,但責(zé)任應(yīng)由保險公司承擔(dān)。但是,如果相對人有惡意,明知行為人無代理權(quán)還要與之為民事法律行為,按《民法通則》的規(guī)定,由行為人與相對人對本人負(fù)連帶賠償責(zé)任。因此,(5)中,如果投保人存在惡意,則不適用表見代理的規(guī)定。理賠時,保險人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。一旦發(fā)生保險金給付錯誤,業(yè)務(wù)員與投保人應(yīng)共同向保險人承擔(dān)返還保險金責(zé)任。

舉例:2005年3月毛某為自己投保《定期壽險A》保額10萬,《健康天使》保額10萬。2007年3月,毛某因“慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全—尿毒癥終末期”住院治療。經(jīng)調(diào)閱投保書查實健康告知欄無陽性標(biāo)識。調(diào)查人員訪談毛某時,對方陳述06年12月之前身體健康,沒有任何疾病。后調(diào)查人員排查到毛某生育時的住院病歷,確認(rèn)其在1999年已確診為“慢性腎炎”,2002年發(fā)展為“慢性腎功能不全。”隨后調(diào)查人員再次詢問毛某,對方承認(rèn)不如實告知事實,表示投保時曾詢問業(yè)務(wù)員“如果日后發(fā)生理賠,保險公司理賠人員要詢問既往身體狀況,該怎么辦”,對方回答“你就說身體健康的,以前沒有生過病,你就這點錢,保險公司也不會調(diào)查的”。本案中投保人明知不如實告知系惡意行為,仍與業(yè)務(wù)員串通,損害保險人的利益。保險公司依據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定,不承擔(dān)賠償責(zé)任。

當(dāng)然,實務(wù)中上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并不是相互獨立的。絕大部分的理賠案件需要綜合運用上述三項判定標(biāo)準(zhǔn),才能取得較好的效果。

參考文獻(xiàn):

[1]長江商報.http://www.changjiangtimes.com/htm/2008-8-28/104229.htm.

[2]2006年國家司法考試輔導(dǎo)用書(修訂版)第三卷.北京:法律出版社.2006年版.