摘要：“看病貴”、“看病難”是目前醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題，市場化改革使得在收入差距不斷擴大的情況下，依靠向使用者收取費用的機制越來越阻礙著低收入人群獲得均等化公共服務的機會。本文以醫(yī)藥分離政策為研究內(nèi)容，從公共政策視角分析醫(yī)藥分離政策的實施現(xiàn)狀及完善措施研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分離； 公共政策； 市場； 政府

中圖分類號：R-012 文獻標識碼：Ａ 文章編號：1004-0544（2009）01-0076-03

一、 醫(yī)藥分離政策的提出

近年來，隨著中國市場化改革的不斷前進，許多公共服務領(lǐng)域引入了市場化供給機制，市場化改革使得在收入差距不斷擴大的情況下，依靠向使用者收取費用的機制越來越阻礙著低收入人群獲得均等化公共服務的機會，醫(yī)藥價格虛高就是其中之一。醫(yī)療體制的市場化改革一方面提高了公共服務的效率；另一方面也引發(fā)了一系列令人堪憂的民生問題。而“醫(yī)藥價格虛高”、“看病貴”、“看病難”是目前醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題。在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中，長期存在著“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，就是在缺乏財政資金支持的情況下，醫(yī)院既看病，又賣藥，因而出現(xiàn)了藥品價格居高不下，群眾看病貴、看病難的問題。目前，我國實施的是醫(yī)院和藥品經(jīng)營合二為一的模式，使醫(yī)院因為具有雙重身份而造成了市場失靈，導致了以下三種結(jié)果。

1. 以藥養(yǎng)醫(yī)。隨著醫(yī)療體制的改革，國家對醫(yī)院的財政支持不斷下降，醫(yī)院每年的財政支持僅僅為其每年運營費用的15%，剩余的85%是通過醫(yī)院銷售藥品和提供醫(yī)療服務來獲得的，醫(yī)院的這種盈利方式，導致其在藥品銷售中追逐利潤最大化。由于醫(yī)院的雙重身份，使之在同生產(chǎn)企業(yè)和患者進行交易時，具有很強的討價還價能力，得以維持其醫(yī)藥銷售的高利潤。

2. 滋生腐敗。醫(yī)院的雙重身份，使其在醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈中處于絕對優(yōu)勢地位，由于醫(yī)院（醫(yī)生）是患者的代理人，這就存在一個代理成本，難免會出現(xiàn)道德風險，醫(yī)院（醫(yī)生）為了自己的利益，損害消費者的利益，如：誰給的回扣多開誰的藥，醫(yī)生多開藥、開高價藥等等。同時由于醫(yī)院的盈利性，藥品銷售的多少直接關(guān)系著其自身的利益，對醫(yī)生的這些違規(guī)行為視若無睹，助長了這股風氣，滋生了腐敗，造成藥品的流通成本增加，這是造成流通成本中不良成本的主要因素。

3. 藥品零售業(yè)競爭不足。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在我國藥品銷售85%是通過醫(yī)院銷售，5%是通過一些醫(yī)療所、社區(qū)醫(yī)院銷售，只有10%通過藥品零售店銷售。而在美國正好相反，20%通過醫(yī)院銷售，80%通過零售店銷售。我國零售店銷售的藥品占總的銷售比例太低，規(guī)模太小，在同醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)交易時處于劣勢，藥店很難和醫(yī)院抗衡與其進行公平的競爭，藥品零售處于一種壟斷的狀態(tài)，造成醫(yī)藥零售業(yè)缺少競爭，缺乏降價的市場動力。

從上述分析中，我們可以看出醫(yī)藥不分、市場失靈導致了目前藥價虛高和看病貴、看病難等問題的出現(xiàn)。因此，在黨的十七大報告中對現(xiàn)有的醫(yī)療體制進行一系列的改革，其中就提到了“醫(yī)藥分開”，［1］事實上是對醫(yī)藥分離政策的進一步闡述。而最初提出醫(yī)藥分離政策的初衷是針對醫(yī)療衛(wèi)生制度中長期存在著“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，具體是指對醫(yī)院的藥品收入實行分開核算、分類管理，收支兩條線。在實施的過程中，醫(yī)藥分離政策的內(nèi)涵也在不斷完善，不僅僅是把藥房從醫(yī)院中搬出去，而是要徹底斬斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，一些醫(yī)生與藥品供應商合謀抬高藥價的“利益鏈”。也就是說，醫(yī)藥分離必須有賴于相關(guān)制度輔助措施的到位，即首先要落實好政府在物質(zhì)資金方面的投入責任，來強化公立醫(yī)院的公益性；同時，還必須積極打破當前公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療衛(wèi)生市場的局面，讓醫(yī)療市場處于良性的競爭狀態(tài)，也只有在競爭中才能真正實現(xiàn)醫(yī)療資源的良性配置。任何有著良好初衷的改革，只有最終在實施過程中達到其目標，才能稱得上是成功的。

二、 醫(yī)藥分離政策實施過程中的障礙

但醫(yī)藥如何分離，醫(yī)藥分離的目的何在，實施醫(yī)藥分離是否能夠解決“看病貴、看病難”？這些問題是我們在審視醫(yī)藥分離政策時需要去深思的。而事實上，在醫(yī)藥分離政策初步推行的過程中，遇到了如下一些障礙。

1. 在實施醫(yī)藥分離政策遇到的突出問題是出現(xiàn)用藥意外事件，責任主體較難判定及醫(yī)藥公司和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的關(guān)系不協(xié)調(diào)。據(jù)悉，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定，診療活動包括使用藥物，在醫(yī)藥分開前，醫(yī)院出現(xiàn)用藥意外引起不良后果，可依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》進行處理，明確責任后由相應的醫(yī)療機構(gòu)擔責。［2］而實施“醫(yī)藥分離”后，發(fā)生用藥意外或不良后果，出現(xiàn)藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)互相推諉的情況?，F(xiàn)行 “醫(yī)藥分離”政策的實施大多是在政府沒有增加投入、醫(yī)療服務費用標準未作調(diào)整的情況下，由醫(yī)藥公司彌補社區(qū)衛(wèi)生服務中心減少藥品收益后實施的，對后者的正常運營起到重要作用。一旦雙方在補償額標準上產(chǎn)生異議，不穩(wěn)定的補償機制將會直接影響改革的實施。

2. 醫(yī)療機構(gòu)與藥品購銷的利益紐帶依然存在及藥品流通局部形成壟斷。由于醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制定院內(nèi)用藥目錄，在缺乏制衡的情況下，會與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體，不能有效改變過度用藥等問題。甚至會導致藥品流通局部形成壟斷。由于無法獲悉醫(yī)藥企業(yè)的實際經(jīng)營效益，醫(yī)療機構(gòu)只能通過招標形式把握利益分成空間。中標的醫(yī)藥企業(yè)在打開醫(yī)療機構(gòu)這一重要的藥品銷售終端后，容易發(fā)生局部壟斷，出現(xiàn)供貨不及時、藥品質(zhì)量不過關(guān)等不規(guī)范行為。

3. 醫(yī)院與藥店贏利的生存方式。利潤獲取途徑轉(zhuǎn)變的順利與否決定著醫(yī)藥分離政策可否實施長久。醫(yī)院失去了藥房，失去了這個占自己收益將近50%的利潤來源；藥店要響應政策所需，既要降低藥價，又要對社區(qū)貧困居民給予相應的優(yōu)惠待遇，還要支付醫(yī)院一定的租金和員工工資等?？傊?，這么一個惠民政策一定會犧牲醫(yī)院和藥店的部分利益，迫使醫(yī)院和藥店要轉(zhuǎn)變盈利模式。醫(yī)院可以有更好的醫(yī)療服務來實現(xiàn)更多醫(yī)療費用的獲取，藥店可以通過平價和優(yōu)質(zhì)獲取規(guī)模效應，向上游商家擠壓利潤，可是這些轉(zhuǎn)變需要一個痛苦的過程，一旦轉(zhuǎn)變失敗，或者遭遇變故，醫(yī)院和藥店長期以來一直作為贏利單位，是否有耐心和承受力來接受這些變故，是一個未知之數(shù)。

4. 人員編制問題難以得到妥善解決。按照相關(guān)規(guī)定，一旦施行醫(yī)藥分離政策后，醫(yī)院原先在藥房的工作人員將繼續(xù)從事藥品銷售工作，只不過由單位醫(yī)院轉(zhuǎn)到了企業(yè)藥店。在這種人事關(guān)系變更中，轉(zhuǎn)變工作隸屬單位的是藥房的工作人員，他們在醫(yī)藥分離中是醫(yī)院和藥店整合過程的難點。以前是醫(yī)院屬于事業(yè)單位，待遇和條件都是企業(yè)不可比擬的?？墒轻t(yī)藥分離后，他們就面臨著失業(yè)的困境。盡管他們最后安置在了藥店做銷售人員，但是身份和隸屬單位的轉(zhuǎn)變使他們對醫(yī)藥分離政策持有懷疑的態(tài)度。

三、 醫(yī)藥分離政策實施存在障礙的原因分析

任何一項公共政策的執(zhí)行都要受所處社會環(huán)境的影響和制約。適宜的環(huán)境當然有助于公共政策的有效執(zhí)行；不適宜的環(huán)境必將妨礙公共政策的順利實施。任何公共政策系統(tǒng)的形成和運行總離不開一定的環(huán)境。［3］醫(yī)藥分離作為一項具體的公共政策，在逐步實施和推行的過程中，遇到障礙，自然也是與一定的社會環(huán)境之間存在不相適應的地方，具體原因如下。

1. 基本醫(yī)療制度不健全。在醫(yī)藥分離政策的實施過程中，沒有建立相應的監(jiān)督輔助制度，長期以來醫(yī)療機構(gòu)最常用的醫(yī)療收費制度是按醫(yī)療服務的項目收費。這種按醫(yī)院或醫(yī)生實際提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的數(shù)量、質(zhì)量來支付醫(yī)療報酬的收費形式，必然導致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為維護生存或追求高額收入而提供“過度服務”如開大處方、做一些不必要的檢查和治療等，其是促使醫(yī)院“藥價虛高”、“看病貴”、“看病難”的經(jīng)濟桿杠。

2. 政策資源不充足。政策的有效執(zhí)行離不開一定的政策資源的支持。政策資源是有效執(zhí)行政策的基礎(chǔ)，又是檢驗政策執(zhí)行效果的價值評價標準之一。政策資源主要包括人力、財物、信息和權(quán)威四種資源。而在實施醫(yī)藥分離政策的過程中，則表現(xiàn)出人力資源和財物資源匱乏，由于經(jīng)費供應不足，無法迎合醫(yī)藥分離政策需要大量的資金投入。

另外，信息是政策執(zhí)行活動的必要條件。政策執(zhí)行可看作是一個信息控制的過程，如果沒有政策執(zhí)行者與接受者之間的有效的信息溝通和交流，政策執(zhí)行將會失控，從而難以實現(xiàn)政策執(zhí)行的預期效果。但在醫(yī)藥分離政策實施過程中卻出現(xiàn)信息渠道的不暢通，由于在實施醫(yī)藥分離政策的前后中沒有注重患者及非患者的信息反饋，使得該政策在實施的過程中障礙重重，導致許多信息失效。

3. 藥品招標采購政策的不完善。雖然衛(wèi)生主管部門也提出醫(yī)院實行醫(yī)藥分開經(jīng)營，鼓勵醫(yī)院憑技術(shù)賺錢，不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”?？墒窃趯嵤┽t(yī)藥分離政策的過程中仍舉步維艱。究其原因，主要還是利益之爭。以前為了鼓勵公立醫(yī)院的發(fā)展，彌補政府投入不足，允許醫(yī)院在政府的監(jiān)督下加價銷售，也就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。現(xiàn)在，政府逐一對醫(yī)院的藥品供應實行統(tǒng)一招標集中采購，盡管藥價因此降低不少，但由于要經(jīng)過藥品批發(fā)流通企業(yè)、代理商、分銷商等數(shù)個環(huán)節(jié)，與平價連鎖藥店直接從廠家和大型批發(fā)企業(yè)集中采購，藥品毛利率控制在10％左右相比，醫(yī)院藥價仍然高出許多。只要醫(yī)院的藥房還存在，醫(yī)生就會有吃回扣的可能，醫(yī)院的潛規(guī)則就會愈演愈烈。

四、 完善醫(yī)藥分離政策全面實施的有效措施

1. 全面推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革和建設(shè)。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，合理配置醫(yī)療資源，保障廣大人民群眾的基本衛(wèi)生保健權(quán)益，向全體居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系，與基本衛(wèi)生保健制度相銜接，構(gòu)成覆蓋城鄉(xiāng)居民、比較完整、具有中國特色的健康保障體系。［4］建立國家基本藥物制度有效治理我國醫(yī)藥秩序混亂、價格虛高、不公平交易、商業(yè)賄賂嚴重等問題，嚴格企業(yè)和藥品準入，加強質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全、有效保證醫(yī)療質(zhì)量、促進合理用藥、減輕患者負擔。建立科學、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，努力讓社會公眾分享公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。

2. 建立規(guī)范合理的財政補償機制。由于醫(yī)院門診藥房收入占醫(yī)院總收入的比重較大，改為零售企業(yè)，將使醫(yī)院收入大幅度下降。當前財政體制對衛(wèi)生部門的定額資助或定項補助卻微乎其微，特別是在貧困地區(qū)，這部分資金還未按時到位。由哪個部門、哪個方面對這部分收入缺口進行補助，是一個亟待解決的問題。因此，要保障醫(yī)藥分離政策的順利推進，需要加大政府對衛(wèi)生部門投入的力度，建立“財政補醫(yī)”的機制。據(jù)悉，2007年中央財政安排醫(yī)療衛(wèi)生支出312.76億元，比2006年增長86.8%，增長的幅度很大。［5］由于現(xiàn)階段我國醫(yī)療管理體制存在混亂，例如有衛(wèi)生部門管理的、有軍隊管理的、有單位管理的、有社會興辦的，這種“混亂”狀況使財政補償難以統(tǒng)一實施。因此，全面實行醫(yī)療和藥品分開核算，全面建立補償機制，需要通過改革來理順關(guān)系。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)分布不平衡和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部資源配置不平衡，影響衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的效益，也要求必須對醫(yī)療服務成本標準進行統(tǒng)一的量化計算，進而使醫(yī)院盈虧水平得以衡量。

3. 有效運用市場機制和政府監(jiān)管。醫(yī)藥分離政策的施行，需要有效運用市場機制，同時也要發(fā)揮政府監(jiān)管的作用。一方面，要充分利用市場機制，加快民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，特別是非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，以增強醫(yī)療服務體系的競爭活力，提高醫(yī)療機構(gòu)整體運營績效；另一方面，政府要通過制定規(guī)則，加強監(jiān)管，確保民營醫(yī)療服務機構(gòu)健康發(fā)展，要舉辦數(shù)量適宜的提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，參與市場競爭，以彌補市場功能的不足。在實施醫(yī)藥分離政策的過程中，重點實行政府、社保機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)公開采購醫(yī)療服務產(chǎn)品，只有盡最大努力確保產(chǎn)品物美價廉的醫(yī)療服務機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)，才能成為被采購對象，而不論其性質(zhì)是公辦還是民辦。并以此來實現(xiàn)不同醫(yī)藥資源的再分配，激活醫(yī)療服務市場活力，提高醫(yī)療市場的整體運營績效，增加廣大人民群眾對醫(yī)療服務市場和醫(yī)藥產(chǎn)品供給的滿意度。

4. 完善醫(yī)藥價格機制。醫(yī)院是在醫(yī)藥技術(shù)上緊密協(xié)調(diào)配合，在勞動上嚴密分工協(xié)作的有機整體，醫(yī)藥品的銷售不是獨立的經(jīng)營活動，它滲透著醫(yī)務工作者大量的辛勤勞動。［6］門診藥房改為零售企業(yè)后，實行單獨核算，使醫(yī)務工作者的這部分勞動無法得到補償，醫(yī)療服務的經(jīng)濟價值不能得到體現(xiàn)。所以，必須完善醫(yī)療價格體系，適當提高基本醫(yī)療服務價格，提高的幅度應盡量與社會公眾的經(jīng)濟承受能力相適應，對特殊醫(yī)療服務實行按市場供求定價，以減少醫(yī)療服務的虧損。同時，進一步完善藥品的定價制度，通過制定有效的價格機制，使藥品價格隨著其技術(shù)的成熟完善進行不斷的調(diào)整，避免定價偏高造成藥價虛高現(xiàn)象。

5. 完善藥品的招標采購政策。為了杜絕藥品在銷售過程中出現(xiàn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，政府要對招標單位進行嚴格的資格認證，進一步增加招標藥品的種類和醫(yī)院的數(shù)量，增加招標的透明度，同時對一些違規(guī)操作行為給予嚴厲的懲罰，力求達到招標的公平、公正，減少中間的流通成本。在藥品的招標采購的過程中，有責任強化醫(yī)療產(chǎn)品的公平有效供給，鼓勵市場參與和市場競爭，實行醫(yī)療產(chǎn)品供給的多樣化，進而促進藥品招標采購政策的完善。

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責任編輯 梅瑞祥