總有人抱怨保險公司的條款苛刻：“投保容易理賠難”、“該賠不賠”、“大病保險不死不給錢”、“什么時候中國有了看病不用帶錢的保險我一定買”

也許你還不知道，早在三年前，中國內(nèi)地市場上就已經(jīng)有了上醫(yī)院不用排隊、不用掛號、檢查拿藥都不用花錢的保險，無論你是感冒發(fā)燒、用的是醫(yī)保藥還是自費藥一切由保險公司與醫(yī)院直接結(jié)算。

條款復(fù)雜，專業(yè)

目前市場上林林總總有近十款不同種類的高端醫(yī)療健康保險，提供這類保險的公司主要有人保健康、人保財產(chǎn)、大地、國壽、平安、太平、金盛和美亞等。條款一般都比較復(fù)雜，較之一般的壽險或重疾類保險產(chǎn)品，更需要專業(yè)和耐心。

消費者在拿到冗長的高端醫(yī)療健康險合同之后，需要在名目繁多的保險責(zé)任、免除責(zé)任、就醫(yī)規(guī)則、釋義中，清晰地選擇適合自己需求的高性價比產(chǎn)品。

讓我們來看一款人保健康險公司只保住院醫(yī)療費用的產(chǎn)品，就可以有至少4種以上的選擇：

保障示例

某先生，30歲，投保第二檔，年交保險費256元。保險期間內(nèi)，因心臟病人入住推薦醫(yī)院37天(重癥監(jiān)護(hù)病房7天)，并作了心臟辨膜成形手術(shù)。某先生可獲得以下給付：

1 一般住院日額保險金：100元／天×(37天-3天免責(zé)期)＝3400元；

2 重癥監(jiān)護(hù)病房日額保險金：200元／天×7天=1400元；

3 手術(shù)定額保險金：1000元(三類手術(shù))

4 額外保障保險金：(3400元+1400+1000元)×5％=290元；

總計6090元。

下一年度可保證續(xù)保。

當(dāng)前我國“醫(yī)保”的不健全主要體現(xiàn)在

只針對中國公民在中國境內(nèi)產(chǎn)生的有限的醫(yī)療費用；

公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不盡人意；

私立，外資醫(yī)院的就診費用不在國家醫(yī)保的理賠范疇；

對于藥品的使用和就醫(yī)的場所都有嚴(yán)格的限制；

保額低；保險項目狹窄；

普遍不提供外籍人士在華期間的高端就診醫(yī)療保險；

在中國境外發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷。

什么是高端醫(yī)療險?

疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險是商業(yè)健康保險的四大門類，最為常見的是醫(yī)療保險，也稱醫(yī)療費用保險。其中，針對高端人群設(shè)計，超高保額、突破國家醫(yī)保限制、就醫(yī)直付、覆蓋廣泛的醫(yī)療費用保險就是我們俗稱的“高端醫(yī)療健康保險”。

在保險公司的產(chǎn)品設(shè)計中，我們通常把以醫(yī)療費用報銷為主要目的、既包含門診費用又包含住院費用、且沒有壽險責(zé)任的保險產(chǎn)品稱作高端醫(yī)療健康保險。

“住院費用”不再是唯一

在高端醫(yī)療健康保險中，住院費用只是最基本的保障內(nèi)容，要選擇一款適合自己的高端醫(yī)療健康保險，更多值得關(guān)注的內(nèi)容還包括——

檢查費用：核磁共振、病理診斷試驗和程序腫瘤試驗；

門診費用：藥物和顧問會診費用；

治療費用：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、?？漆t(yī)師或顧問引薦轉(zhuǎn)診的注冊理療學(xué)家施行的物理療法；

陪護(hù)費用：父母膳宿，作為被保險人的父或母和其一個屬于承保對象的18周歲以下的子女在醫(yī)院的費用。

甚至對于牙齒(自然牙)意外損傷；在保險計劃連續(xù)生效12個月后的精神治療；年度體格檢查；慢性疾病——對急性慢性病癥的穩(wěn)定：對晚期病癥的關(guān)懷；荷爾蒙激素治療；當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車；器官移植；家庭護(hù)理；法律費用；緊急探親慰問；在保障區(qū)域之外的緊急醫(yī)療費用；遺體遣送等等內(nèi)容的保障范圍和額度，都應(yīng)該是，必須要考量的指標(biāo)。

另外，需要選擇的內(nèi)容還包括；是否全球化——有無地域限制、病房規(guī)格有無限制、是否提供全天24小時國際熱線服務(wù)、既往病癥的等待期、門診是否可設(shè)無免賠額，等等。

這就是為什么從金盛保險公司的費率表上，我們看到：一位30歲的客戶(不區(qū)分性別)投保一份最高保額為人民幣2380萬元的全球醫(yī)療保險(含北美)，需要年交保費36255元，遠(yuǎn)高于人保健康推崇版的8332元；而一位45歲的客戶則需要年交54443元。

Global和Local，應(yīng)該怎么選

高端醫(yī)療健康險根據(jù)賠付地域的不同可以分為“全球醫(yī)療健康保險”(GiobaI)和“中國大陸醫(yī)療健康保險”(Local)。

如果你是一位一年中需要不斷在全球各地旅行生活的超高端商務(wù)人士，全球醫(yī)療健康保險就比較適合你；

但是，如果你一年中的絕大多數(shù)時間生活和工作在中國，甚至只是北京。那么后者就更有實用價值。需要注意的是-有的全球醫(yī)療健康保險是中國大陸醫(yī)療健康保險和境外旅行及緊急救援保險產(chǎn)品的組合，非常容易與真正的全球醫(yī)療健康保險混淆。

絕大多數(shù)中國籍的高端人士并不適合購買全球醫(yī)療健康保險產(chǎn)品，這是因為即便某些人一年中的很多時間都不在國內(nèi)度過，而當(dāng)他感覺這段時間不太舒適。甚至得了比較重的病，大多數(shù)人仍然會希望在離家近的醫(yī)院治療，所以，本地的高端醫(yī)療健康保險使用率會更高。

保障示例

某先生，30歲，投保第二檔，年交保險費1424元。

保險期間內(nèi)，某先生因心臟病在我公司推薦醫(yī)院內(nèi)住院，并作了心臟瓣膜成形手術(shù)，共支出醫(yī)療費用36985元(其中符合社保范圍的22105元，超出社保規(guī)定范圍的14880元)；某先生可獲得以下給付：

1 社保規(guī)定范圍內(nèi)：22105×90％=19895(元)

2 超出社保規(guī)定范圍：14880×60％＝8928(元)

總計28823元。

下一年度可保證續(xù)保。

保障示例

某先生，30歲，年交保險費8332元。

保險期間內(nèi)，某先生在我公司指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一次高規(guī)格的健康體檢，結(jié)果提示心臟有雜音，建議做進(jìn)一步檢查。經(jīng)醫(yī)院診斷，其心臟瓣膜有較嚴(yán)重的關(guān)閉不全。某先生希望住院治療，通過我公司預(yù)約后，某先生人住某醫(yī)院高等病房，并作了心臟瓣膜成形手術(shù)，共支出醫(yī)療費用105628元。

某先生可獲得105626×90％=95065元的給付；下一年度可保證續(xù)保。

超高保額是最重要的嗎?

熟悉高端醫(yī)療健康保險的人都知道，超高保額是一個認(rèn)識上的錯覺。與一般壽險(或包含壽險責(zé)任的重大疾病保險)精算模型不同，醫(yī)療費用保險的保費增長幅度和保額增長幅度在一定額度之上是完全不同比例的(非線性費率)，比如1000萬保額的年繳保費要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于10倍的100萬保額的年繳保費。

以某公司的高端醫(yī)療健康保險為例，保額從100萬人民幣增加到800萬人民幣，保費僅需提高10％。所以，動輒上千萬保額，甚至是上千萬美金保額的保險可能僅僅是“看上去很美”，并非物美價廉，因為它和一份百萬級別的同類保險價格原本應(yīng)該相差不大。

原因很簡單，因為醫(yī)療保險與疾病保險在理賠上的本質(zhì)不同就在于：疾病保險是只要得了約定的重大疾病，就會按照約定保額全額給付；而醫(yī)療保險的理賠是要以醫(yī)療費用的實際發(fā)生為前提的。由于發(fā)生超高保額的理賠可能性極小，小到甚至不用為此風(fēng)險支付多少現(xiàn)金。所以，一份100億保額的醫(yī)療保險每年所交保費應(yīng)該和一份1000萬保額的保單應(yīng)交保費沒有什么區(qū)別。

理賠責(zé)任的限制條件越少越好嗎?

限制條件越少意味著賠付范圍越廣，與之相應(yīng)的是保費越貴。不要輕易相信保險公司編制的保險利益演示表和保險方案建議書，最好認(rèn)真閱讀保險條款。因為有些非常誘惑人的保險利益演示表和客戶最終拿到的保險條款所傳遞出的保險責(zé)任和除外責(zé)任是有一定差距的。

多數(shù)高端醫(yī)療健康保險對于各種醫(yī)療費用都有詳細(xì)的分項限額。一般來說，分項限額越多，保險公司鎖定的風(fēng)險就越明確，而被保險人在使用保險的時候也就越不方便。

中國內(nèi)地的藥品、檢查和治療費用大致分為兩類，一類是社保統(tǒng)籌基金允許報銷或部分報銷的；另一類是需要自費的部分。

通常-高端醫(yī)療健康保險對醫(yī)療費用不再區(qū)分社保目錄和非社保目錄，而是突破社保限制，使被保險人在就醫(yī)時不用再考慮社保的束縛，專心治病。高端醫(yī)療健康保險也會區(qū)分門診和住院的費用。一般地，如果保險對于門診醫(yī)療費用有過多的限制條件時，保費水平應(yīng)該較之沒有限制的條款下降很多。

環(huán)境好和醫(yī)術(shù)好，哪個更重要?

如果有人認(rèn)為，好的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)一定意味著高超的醫(yī)術(shù)，你一定會不以為然。你會說，環(huán)境歸環(huán)境，最重要的是權(quán)威的專家教授。因為我來醫(yī)院的目的是為了把病看好，而不是為了消費環(huán)境。當(dāng)然兩者最好能兼顧。

然而現(xiàn)實生活中。很多人在選擇高端醫(yī)療健康保險時，還是盲目地認(rèn)為外資或者私立醫(yī)院更好，因為環(huán)境好、服務(wù)好，可以彰顯地位。但是我們忘記了，如果外資或私立醫(yī)院醫(yī)療資源足夠豐富，就不會請公立三甲醫(yī)院的專家教授來出診了。

不可否認(rèn)，真正優(yōu)秀的權(quán)威醫(yī)療專家集中在公立三甲級醫(yī)院的特需部。他們大多是醫(yī)療經(jīng)驗豐富、德高望重的主任、教授?！靶箩t(yī)改方案”有可能進(jìn)—步提高特需醫(yī)療的收費標(biāo)準(zhǔn)，以彰顯這些最優(yōu)醫(yī)療資源的真正價值。所以，將醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)直接定位干公立三甲級醫(yī)院特需部門的高端醫(yī)療健康保險是最有效效率的選擇。

內(nèi)地醫(yī)療資源的特殊性

我們都知道一個事實，醫(yī)學(xué)的分科非常詳細(xì)。并且沒有一家醫(yī)院能夠宣稱自己在所有臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域處于權(quán)威領(lǐng)先地位。往往是一家醫(yī)院僅在一個或幾個?？粕蠐碛袡?quán)威優(yōu)勢。所以，看不同的病要去不同的醫(yī)院。這是所有人都不愿去想像的艱巨工作，除非迫不得已，才到處拉關(guān)系找朋友。

時間、信息都是高端人群非常在意的重要元素。大多數(shù)提供高端醫(yī)療健康保險的公司都有不同于一般保險公司的客服部門(有些公司采用外包服務(wù)的模式)，可以調(diào)動醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)的能力，給客戶節(jié)省時間和提供關(guān)鍵而有價值信息，并且代客預(yù)約掛號(特別是疑難病癥和著名專家的號)，并目提供全程診療陪同。

直賠有多重要?

直賠有別于墊付(傳統(tǒng)先自己掏錢看病后理賠報銷的形式稱為墊付)，它是高端醫(yī)療健康保險的主要標(biāo)志之一。表面上，被保險人去看病的時候，不用再支付任何現(xiàn)金。而是由保險公司和醫(yī)院直接結(jié)算。實際上，這種方式不僅極大地方便了客戶就醫(yī)，節(jié)省時間，提高就醫(yī)效率，改善就醫(yī)體驗，更是保險公司控制理賠風(fēng)險，將理賠前置的重要手段。

現(xiàn)階段，與各家外資醫(yī)院和私立醫(yī)院達(dá)成直付網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院協(xié)議難度不大，但是能夠爭取到多少公立三甲醫(yī)院與保險公司簽署直付協(xié)議確是一個非常重量級別的“硬”標(biāo)準(zhǔn)。畢竟誰擁有更多更廣泛的公立三甲醫(yī)院，誰就有了為客戶提供高質(zhì)量高端醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。

誰來監(jiān)督過度醫(yī)療

過度醫(yī)療乃是現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)存在的頑疾，有人說美國金融危機(jī)并非始于房地產(chǎn)次貸，真正的根源正是政府對醫(yī)療費用的不堪重負(fù)。由于缺乏獨立的第三方力量，沒有人去質(zhì)疑和制衡醫(yī)院過度醫(yī)療的行為。過度醫(yī)療已經(jīng)不僅僅只是讓病人多花錢，而且可能對病人造成生理心理等方面不可逆轉(zhuǎn)的影響。借助專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊，保險公司從合理控制理賠的角度出發(fā)，就具備了質(zhì)疑和制衡醫(yī)院醫(yī)療行為的基礎(chǔ)。

高端醫(yī)療的核心在于服務(wù)

高端醫(yī)療健康保險的選擇難，不是難在對價格的篩選上。而是難在對服務(wù)的綜合判斷上。由前面談到的幾個問題，不難看出：服務(wù)是選擇高端醫(yī)療健康保險最重要的標(biāo)準(zhǔn)。誰擁有更全面的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，誰能提供專業(yè)快捷的醫(yī)療咨詢、預(yù)約和陪診服務(wù)、及時的就醫(yī)指導(dǎo)，誰就有可能在未來的健康險爭霸賽中勝出。